安措费返还申请表.doc

建筑施工准备阶段“50安措费”支付申请表工程项目名称施工单位监理单位建设单位序号安全措施费项目安全措施落实情况1安全防护用具：安全帽、安全带。1、 不得以货币或者其他物品替代应当按规定配备的劳动防护用品。2、 向建筑施工人员及时配发劳动防护用品，提供登记表。3、 配发合格的、未超使用期限、有安全标志和符合国家相关标准要求的劳动防护用品。4、 建立完善劳动保护用品的采购、验收、保管、发放、使用、更换、报废等规章制度，同时应建立相应的管理台帐。5、 安全帽、安全带的数量购置发票（原件）和检测记录。2安全教育培训：项目管理人员和现场工人持平安卡进场。1、 三级教育情况。2、 一线管理人员持“平安卡”上岗人数、管理机构名单。3、 工人持“平安卡”上岗人数。4、 特种作业人员上岗证、人数。5、是否按规定办理意外伤害保险。3安全标志、标牌及宣传栏1、 五牌一图、文明施工牌、宣传栏。2、 重大危险源公示牌。3、 消防警示牌。4、 应急救援预案公示牌。5、 项目管理人员公示牌。4文明施工及环境保护：围墙、大门、道路硬化、粉尘控制、噪音控制、排水措施、垃圾排放。1、 不低于1.8m全封闭式围墙和安全生产、文明施工标语。2、 大门口有施工企业标志、安全标志；有冲洗车槽、沉砂池和冲洗设施；有值班室。3、 主要道路要硬化，排水沟为暗沟。4、 有粉尘、噪音控制措施。5、 垃圾统一、定点堆放，专人负责，日产日清。5临时设施：“三区”（包括食堂、卫生间）。1、 “三区”（办公区、生活区和施工作业区）明显分隔。2、 不准用水泥石棉（波纹）瓦、木板或茅草搭设“三区”用房。3、 配电房要独立搭设。场地内线路架设符合要求，采用三相五线制，电箱材质、箱内电气设置符合要求。6消防器材设施。1、 设置消防栓和配备消防水管。2、 “三区”房屋按规定配置有效的消防器材。3、 场地内和材料堆放、加工、临时用电的电箱旁等地方均应放置消防器材。7有应急救援预案和应急救援器材。1、 有经审批的、有针对性的应急救援预案。2、 有应急救援器材（担架、应急灯等）和药箱、药品。3、 有门卫、工地值班制度。8专职安全生产管理人员意见： 年 月 日9项目负责人(项目经理、注册建造师)意见： ：（注册章） 年 月 日10施工单位意见：单位法定技术负责人或安全负责人签名：（公章）年 月 日11安全监理人员意见： （签名） 年 月 日12总监理工程师意见： 总监理工程师：（注册章） 年 月 日13建设单位意见：法定代表人的授权人签名： （单位公章） 年 月 日注：1、签署意见必须明晰，并指明安全措施落实情况；2、准备阶段共7大项，经检查任何大项或其中小项不达标，则暂滞留该大项的安措费支付，即为应付安措费款项的15；经限期整改，达标的支付滞留的安措费；仍不达标的，建设单位可委托有资质的专业公司完善安全防护并达标。结构（封顶）阶段“30安措费”支付申请表工程项目名称施工单位监理单位建设单位序号安全措施费项目安全措施落实情况1基坑、高边坡、地下作业中的安全防护和监测。1、 深基坑、高边坡、地（水）下作业的安全防护方案、验收。2、 深基坑、高边坡、地（水）下作业的防护检查、监测记录。3、 勘察设计、施工由有符合资质的单位承包，施工图设计文件经审查合格，专项方案审查、审批符合要求。2安全防护用具：安全网。6、 使用合格、未超使用期限、有安全标志和符合国家相关标准要求的安全网。7、 安全网的数量与应需使用的数量相符。3、安全网张挂符合要求，配备消防器材符合要求。3洞口和临边防护设施。1、 楼梯口、电梯口、通道口、预留洞口的防护设施齐全，防护材料、专项方案审查、审批符合要求。2、 阳台周边、楼层周边、屋面周边、基坑周边、卸料平台及上下通道两边等地方的防护设施齐全。3、 以上“四口、五临边”的警示牌齐全。4内、外脚手架和模板支撑、杆件。1、 全钢质内外脚手架及配套防护设施按规范搭设。2、 内外脚手架的验收手续齐全，专项方案审查、审批符合要求。3、 结构模板的全钢质主体支撑杆件。4、 模板支撑验收手续齐全。5起重设备（塔吊、外用电梯、井字架）及配套防护设施1、 起重设备及配套防护设施齐全，专项方案审查、审批手续符合要求，外地安装企业办理了备案手续。2、 起重设备（登记、安装、检测）申报、验收手续齐全。3、 起重设备安装、操作人员配备、证照齐全并满足要求。6施工用电。1、 符合规范要求的临时用电系统。2、 符合标准化的电箱、电器保护装置。3、 电源线路的敷设符合规范要求。防外电的安全防护措施。7施工机具。1、 施工机具的造册登记表，管理台帐。2、 施工机具的安全维护、维修记录。3、 安全防护设施符合要求，操作人员持证上岗。8安全检测费用。1、 起重设备检测费用（设备的名称、台数、编号与检测报告相符）。2、 安全防护用具检测费用（用具的名称、数量、编号与检测报告相符）。9“平安卡”持卡上岗，班前安全教育。1、 一线工人和管理人员均持“平安卡”上岗，并与名册相符。2、 班前安全教育人员、措施、教育、记录落实，与“平安卡”持卡检查一起随机抽查现场人员。10楼层消防器材设施和文明施工。4、 楼层消防器材或配备专用消防水管，楼层和安全通道标识。5、 场地内和材料堆放、加工、临时用电的电箱旁等地方均应放置消防器材。6、 楼层做到工完场清和日产日清，排水有序，严禁住人、办公。11专职安全生产管理人员意见： 年 月 日12项目负责人(项目经理、注册建造师)意见： ：（注册章） 年 月 日13施工单位意见：单位法定技术负责人或安全负责人签名：（公章）年 月 日14安全监理人员意见： （签名） 年 月 日15总监理工程师意见： 总监理工程师：（注册章） 年 月 日16建设单位意见：法定代表人的授权人签名： （单位公章） 年 月 日注：1、签署意见必须明晰，并指明安全措施落实情况；2、结构（封顶）阶段共10大项，经检查任何大项或其中小项不达标，则暂滞留该大项的安措费支付，即为应付安措费款项的10；经限期整改，达标的支付滞留的安措费；仍不达标的，建设单位可委托有资质的专业公司完善安全防护并达标。装饰完成（外脚手架拆除前）阶段“20安措费”支付申请表工程项目名称施工单位监理单位建设单位序号安全措施费项目安全措施落实情况1安全防护用具及设施的折价（含购置、折旧或摊销）费用：1、需折旧或摊销费用的安全防护用具及设施与现场登记使用的数量、编号相符。2、折旧或摊销费率符合国家现行的建筑施工安全、施工现场环境与卫生标准和有关规定。2安全措施费变更或增或减费用。1、 施工过程中，因工程量的增或减导致安全措施费按变更后的工程造价，应以有相应资质的工程造价机构核定。2、 核定后或增或减的安全措施费，需有建设、施工、监理企业确认的书面意见。3专职安全生产管理人员意见： 年 月 日4项目负责人(项目经理、注册建造师)意见： ：（注册章） 年 月 日5施工单位意见：单位法定技术负责人或安全负责人签名：（公章）年 月 日6安全监理人员意见： （签名） 年 月 日7总监理工程师意见： 总监理工程师：（注册章） 年 月 日8建设单位意见：法定代