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文档简介

成都市卫生局建设项目竣工卫生验收申请表项目名称 项目地址 申请单位 申请时间 （填表前请详细阅读后页填表说明）项目名称项目地址项目类别新建 改建 扩建 续建申请单位单位地址法定代表人经济性质联系人联系方式传真号码邮政编码竣工使用面积（）竣工建筑面积（）建设项目设计卫生审查认可书号原批准的图纸/批准日期申请验收内容保 证 书我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。申请单位法人代表/负责人（签名）身份证号码： （公章） 年 月 日监督员初审意见签名： 年 月 日卫生验收评价（职业病危害控制效果评价）：签名： 年 月 日卫生监督机构审批意见：签名： 年 月 日卫生行政主管部门意见： （公章）：年 月 日备注：填 表 说 明1、本申请表由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的机构的负责人。 4、“原批准的图纸”是指卫生监督机构在对设计进行卫生审查认可并加盖公章的图纸。5、“企业名称”是指最后确定领取卫生许可证的企业名称。6、“申请单位”是指项目申报单位。7、“管理机构”是指负责管理该企业的机构，如“某某物业管理公司”。如果由领卫生许可证企业自行管理，就填企业名称。8、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。9、凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页及其页数；当栏有3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单或目录。10、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或整倍数规格的）白纸打印或影印，并逐页
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