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吉林省药品批发企业验收申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 联 系 人： 联 系 方 式： 填报日期：年月日受理日期：年月日吉林省食品药品监督管理局制 第1页共5页Spb-xm/bd-sq-006 填 报 说 明1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法及吉林省开办药品批发企业有关文件，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、内容填写应准确、完整，不得涂改。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、 本表可直接到吉林省食品药品监督管理局网站下载，网址：。8、申请表各页应加盖骑缝章。 第2页共5页表1企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量机构负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门人数其中执业药师人数药师以上人数（除执业药师以外）药师以下人数无药学技术职称人数质量管理部门质量验收组质量养护组经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况经营场所建筑面积 计算机台数用途台使用部门数量型号其他设施设备 第3页共5页 表2质量管理机构养护室建筑面积 计算机台数用途数量型号养护仪器设备仪器设备名称型号合格证号检定日期仓库建筑面积 中药库 阴凉库 常温库 冷库 立方米 设施设备名称型号使用地点运输能力车辆型号使用部门法定代表人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日 第4页共5页表3申 请 企 业 声 明本申请单位声明：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位承担相应的法律
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