酸酯类在心内科重症监护病房的应用.pptVIP

静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用,中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 HFCU 窦克非,阜外医院HFCU简介,成立于2002年9月，共18张监护病床。 收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。 其中30为严重冠心病患者。 承担多项重要科研与临床任务： BNP二期临床试验 中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后 影响的研究 心脏移植准备 经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究,硝酸酯的历史和在临床医学中的应用,Nitrates,NO,NO,硝酸酯发生作用的根本机制,三个主要作用机制,血流动力学作用 - 外周血管扩张1 冠状血管扩张1，及血流合理化分布 抑制血小板活性2,1. Jonathan Abrams: Arch Intern Med Vol 155 (4), Feb 27, 1995 p.357-64 2. Jonathan Abrams: Am J Cardiol 1992 Sep 24; 70(8):30B-42B,重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性,病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被 吸收并发挥作用。 服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量 的病人不利。 口服药过多，增加病人心理负担。 静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。,静脉硝酸酯类的适应症,不稳定心绞痛的控制 急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护 已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性） 高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。,常用的静脉硝酸酯化合物及其特点,静脉硝酸酯类药物的选择,ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉 使用价值不大。 GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心 力衰竭。 ISDN:起效温和，停用后能维持4050分钟药效。 对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。 同时加用ISDN帮助渡过危险期。,为什么 长期用药ISDN比 GTN优越？,与肝素无交互作用 Brack et al.（1994） 适于有溶栓治疗或介入治疗的病人 低耐药性及低血压发生率低 耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险 达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量,长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题,SH基耗竭 体内分泌的反向调节（RAAS） NO被氧自由基灭活 “血管紧张素II是重要的氧自由基生产者”,传统硝酸酯耐药性机理,最新硝酸酯耐药机理,硝酸酯类耐药的处理对策,硝酸酯类使用空白间隔（812小时） SH基团的供给（N乙酰半胱氨酸和L甲硫氨酸） ACE或ARB Hydralazine（抑制氧化酶的合成） 其它：抗氧化剂(probucol, vit C)及PKC拮抗剂,正确认识临床中硝酸酯类耐药的问题,尽量按原则使用硝酸酯类，避免耐药。 硝酸酯类耐药影响临床疗效的病例罕见。 可能机制： ARB及ACEI 静脉ISDN逐步替代静脉GTN减少 直接、间接抗氧化或减少氧自由基作用药物(vit C、BETAblocker、carvidilol , et al),异舒吉临床应用经验,既往情况： 44岁男性 ，反复胸痛7个月加重2周。当地医院曾 行PTCA及支架植入（LAD 近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出现严重的劳力及自发心绞痛，当地CAG证实支架内再狭 窄（均为95左右）就诊。 入院情况： 入院当天予强力抗凝、抗血小板、扩冠、BETA BLOCKER、抗冠脉痉挛药物及50ug/min ISOKET。病人夜间反复胸痛，含NTG迅速缓解，30分钟左右再发，ECG提示V1-6ST压低45mv。,CASE 1,处理情况： 急性发作时含服NTG， 逐步加ISOKET到200ug/min。血压在 110/70mmHg，病人无心绞痛再发。48小时后，因 考虑硝酸酯耐药问题，开始逐步下调ISOKET用量。ISOKET减至75ug/min后，病人再发剧烈胸痛，含GTN不缓解，血压降至70/40mmHg左右， 行急诊PCI，开通LAD后症状消失。 病人1周后行CABG。,CASE 2,既往情况： 48岁男性 ，反复胸痛2个月。当地医院诊断为急性前壁心肌梗死。 入院情况： LVEF 45% LVDd57mm。入院当天予抗凝、抗血小板、扩冠、BETA BLOCKER、抗冠脉痉挛药物。入院后CAG提示LM 85%, LAD、LCX、RCA均有8090狭窄。术后予ISOKET 50ug/min扩冠，血压维持于120/70mmHg 左右。,处理情况： 病人造影后夜间突发剧烈胸痛，血压140/90mmHg，ECG检 查过程中，病人不能平卧，双肺底出现湿罗音。给予GTN含服， 静脉吗啡、速尿，同时在监测血压情况下，将ISOKET上调至 250ug/min，血压维持于120/70mmHg，病人15分钟内缓解。夜间 可平卧，无症状。 次日清晨，病人5分钟内饮豆浆约400毫升，30分钟后突发 急性左心衰，咯泡沫样痰，血压170/110mmHg，快速加SNP并调 剂量至75ug/min，血压控制于120/70mmHg，并予强力利尿，40 分钟左右症状方缓解。 病人病情稳定后行CABG。,小 结,一般病人尽量遵循空白间隔和偏心给药的原则。 重症病人不应过分顾忌耐药问题，尽量