基层医院救治重型颅脑损伤164例临床体会.doc

基层医院救治重型颅脑损伤164例临床体会【摘要】 目的：分析总结GOS评分3分8分重型颅脑损伤的诊治。方法：回顾分析164例急性重型颅脑损伤的临床资料。其中手术治疗96例，非手术治疗68例。结果：死亡34例，植物生存2例，重残4例，中残19例，恢复良好105例。病死率（包括植物生存）22%。结论：早诊断、具备手术指征积极手术、规范化综合治疗、积极防治并发症、加强营养支持、重视康复期治疗是降低病死率、致残率的关键。 【关键词】 重型颅脑损伤 手术 治疗 急性重型颅脑损伤，病情危重，变化快，临床经过复杂，并发症多而重，致残率、病死率高。据文献报道病死率占35%左右1。我院自2000年至2005年收治急性重型颅脑损伤GOS评分3分8分患者164例，治疗效果满意，结合文献总结分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组164例，男109例，女55例。年龄2岁77岁，平均年龄39岁。受伤方式：车祸伤98例，跌伤41例，打击伤25例。以车祸伤为主，意外跌伤次之。受伤至入院时间：<3 h 61例，3 h24 h 93例，1 d3 d 13例，>3 d 7例。1.2 临床类型闭合性颅脑损伤95例，开放性颅脑损伤（包括内开放性）69例。颅内血肿86例，多发脑挫裂伤53例，原发性脑干损伤15例。弥漫性轴索损伤10例，合并其它部位损伤43例。1.3 临床表现GOS评分：3分5分69例，6分8分95例。症状：伤后昏迷、呕吐128例，脑脊液耳或鼻漏者25例。瞳孔改变：双瞳孔散大，无光反应12例，单侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔多变11例。生命体征改变：呼吸障碍65例，血压下降19例，高热9例。体征：偏瘫34例，去大脑强直19例，锥体束征阳性76例。合并其它伤：四肢骨折20例，胸部伤16例，休克者19例，腹部伤7例。并发症：肺部感染23例，消化道出血7例，急性肾功能衰竭8例，多器官功能衰竭2例。1.4 治疗方法手术治疗96例，手术方法：颅内血肿清除，严重脑挫裂伤清除，开放性颅脑损伤清创，去骨瓣减压术，其它部位合并伤具备手术指征也行相应手术。非手术者，术前、术后均采用规范化综合药物治疗。早期营养支持，补液维持水电解质平衡，头部周围放置冰块或冰帽。估计昏迷时间长、呼吸困难及呼吸道痰多者行气管切开术。积极预防和治疗并发症，加强护理，动态监测意识、生命体征、电解质、肾功能等。2 结果 按GOS的等级划分标准2：死亡34例，植物生存2例，病死率22%，重残4例，中残及轻残19例，恢复良好105例。3 讨论 急性重型颅脑损伤是一种常见病、多发病，病情危重，病死率极高。通过本组病例临床救治分析，我们体会到：快速正确判断病情，积极早诊、早治，有效缓解颅高压，去除加重或引起继发脑损伤的重要因素，治疗危及生命的重要环节，注意做到以下几点，能有效降低病死率、致残率。3.1 积极维持呼吸，循环有效功能，减少或中止脑缺血、缺氧引起的继发脑损害，改善原发脑缺血、缺氧损害保持呼吸道通畅，维持有效通气、换气，保证血氧交换，改善缺氧。对有呼吸困难的、呼吸道分泌物多、胸廓及肺部有损伤的、估计昏迷时间长的、常规行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。对有血气胸的，及时行胸穿或胸腔闭式引流，充分改善呼吸。对有大出血，有效止血，积极抗休克，输注血液，少量高渗盐水，维持血压正常、稳定，保证大脑有效血液灌注，防止脑缺氧的继发损害。3.2 尽早手术解除脑受压，有效缓解颅高压重型颅脑损伤死亡主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿，各种原因的延误诊疗时机及发生严重的并发症3。对颅内血肿，具备手术指征，积极尽快手术清除血肿及挫伤失活的脑组织，如仍不能缓解颅高压（脑膨出），或估计术后脑水肿、脑肿胀加重，术前广泛脑挫裂伤，中线移位>1.0 cm，环池极窄或消失的，则行去骨瓣或去大骨瓣减压，或内减压术，必要时双侧去骨瓣减压，或行小脑幕切开，利于已形成的脑疝复位，防止形成脑疝，造成继发性脑损害致死亡。也能改善脑缺血、缺氧，利于损伤脑细胞功能恢复。 3.3重型颅脑损伤有效规范化综合药物治疗，也能有效降低致残率、病死率 包括：脱水降颅压，采用甘露醇、速尿交替使用，间断性应用白蛋白，降低颅内压；激素应用；早期应用止血药，12h后复查颅脑CT，颅内出血停止即应用改善大脑血液循环药、活血药。重型颅脑损伤早期，大多有出血改变，应用止血药可以减少或完全止血。同时也存在不同程度的缺血、缺氧，脑血管痉挛，是导致脑组织继发性病理损伤的基础4。本组病例经验是，伤后12h后复查CT，颅内出血停止，即尽早应用改善大脑血液循环药、扩血管药；神经细胞营养药及促苏醒药应用；合理、有效预防感染；维持水、电解质、酸碱平衡；头部周围置放冰块或应用冰帽；吸氧，加强护理，密切观察病情，动态监测肾功能、电解质及血糖。及时发现，及时处理。 3.4积极预防和治疗并发症 重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭、水电解质紊乱，是导致病情恶化甚至死亡的重要原因5。积极、及时有效处理合并伤，利于颅脑损伤功能恢复；上消化道应激性溃疡出血，是颅脑损伤较为常见的并发病。据报道，颅脑损伤后消化道黏膜病变的发生率可高达91%6。本组病例常规应用抑制胃酸药预防，明显使上消化道出血的概率下降。对发生上消化道出血，即严格正规治疗；合并糖尿病患者，积极应用胰岛素控制血糖，每日动态监测血糖、尿糖变化，注意肾功能的变化。防止糖代谢紊乱，影响脑神经细胞代谢及功能恢复；积极预防和控制肺部感染，是保证有效血氧饱和度的基础；合并休克的患者，积极抗休克，纠正引起休克的病因，以输血或胶体液为主；并发抽搐的患者，迅速有效控制抽搐，持续用药预防抽搐的发生；对患者肾功能进行评估分析，尽可能消除或减少引起肾功能损害的一切因素，保护患者的肾功能。 3.5营养支持 重型颅脑损伤因长时间不能进食，静脉营养不足，若给患者正确的营养支持，能减轻机体负氮平衡，增进机体的免疫功能降低并发症的发生率，提高治愈率7。伤后3d5d即行鼻饲胃肠道营养，营养液要求高热量、高蛋白、多维生素，并含微量元素。 3.6重视康复期治疗 降低致残率，颅脑损伤急性期渡过后，进入康复期，仍存在不同程度的神经功能障碍。继续高压氧、功能锻炼，配合针炙等中医治疗，能使部分神经功能障碍得到不同程度恢复，甚至完全恢复，降低了致残率。 【参考文献】 1易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平J.中华神经外科杂志，1998，1：1. 2刘明铎.实用颅脑损伤学M.第2版.北京：人民军医出版社，2003：234. 3刘敬业，只达石，靳永恒.急性重型颅脑损伤453例临床分析J.中华神经外科杂志，1995，3：141143. 4江基荛，董吉荣，朱诚，等.21例GOS3分特重型颅脑损伤患者救治经验J.中华神经外科杂志，1999，15：79.