腋窝部巨大尺神经鞘膜瘤1例报告.doc

腋窝部巨大尺神经鞘膜瘤1 例报告 作者：李大伟，陈克俊，王晓南【关键词】 腋窝 巨大尺神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤(neurilemoma)是指由分化的肿瘤性雪旺氏细胞构成的包膜完整的良性肿瘤，其生长缓慢并有自限性，一般直径不超过2 cm1，少见大于10 cm者。我院于2005年收治1 例腋窝部10 cm7 cm6 cm大小的尺神经鞘膜瘤，现报告如下。 1 一般资料 患者，男，43 岁。2年前无意间发现右腋窝部肿物，触之较硬，按压无疼痛及窜麻感，肩部活动正常。1年后，时发右上肢内侧及右环、小指针刺样疼痛，可缓解，同时发现肿物有所增大。半月前自觉右肩及上臂胀痛、沉重，遂来我院诊治。 体格检查：右腋窝处皮下深部可触及边界清楚，表面光滑，鸭蛋样大小的肿物。中等硬度，纵向移动性小于横向。肿块无明显压痛。叩触时可出现沿右上肢内侧至手环、小指远端放射状针刺感。局部皮温不高，右肩及右上肢未见异常。 核磁共振检查显示：右腋窝部神经、动静脉区域软组织肿物，边界清楚，大小为10 cm7 cm6 cm，考虑神经鞘瘤。 入院诊断：a)臂丛神经内侧束鞘膜瘤；b)右腋窝部软组织肿物，臂丛神经内侧束受压。 2 手术切除 手术在全麻下进行。取以肿物为中心的纵形切口，长约12 cm。逐层暴露。切开皮肤、皮下组织及腋部筋膜，可见肿物大部分位于胸大肌深层，将胸大肌牵开，充分显露肿瘤及腋部神经血管束。该瘤体呈卵圆形，淡黄色，中等硬度，约为8 cm6 cm5 cm大小(见图1)。瘤体位于尺神经干内，正常的神经束被瘤体挤压呈分散状。边界清楚，包膜完整，与周围组织无明显黏连。切开神经外膜，将正常的神经束自瘤体包膜外仔细剥离并予以保护，充分显露肿瘤，可见一神经束组与肿瘤的远、近端相延续。自肿瘤的远、近端切断与肿瘤相连续的神经束组，将肿物取出。切开的尺神经外膜以70无损伤线间断闭合。彻底止血，逐层闭合。伤口内置一负压吸引管，患肢以弹力绷带于上臂内收位固定，肿物送病检。 3 结 果 术后1 d患者即感原有症状明显减轻。术后14 d拆除缝线，伤口/甲愈合，右手分、并指及对掌功能可，右肩、右上臂胀痛发沉感，右上肢尺侧麻木、针刺感消失，Tinel征()。术后半年至1年随访，肿物未见复发。 病检示：(右侧尺神经)神经鞘膜瘤伴囊性变(见图2)。 4 讨 论 神经鞘膜瘤可发生于各周围神经，多见于颈部及四肢神经，是沿神经干缓慢生长的包膜完整的椭圆形或梭形良性肿块，罕有恶性改变，随肿瘤生长可出现局部或其附近肢体酸胀和不同程度疼痛感，并可向受累神经支配区放射。MRI、CT、超声检查多有其特征性表现，可以辅助明确肿物来源、大小及与周围组织的关系。 手术切除时，应尽可能避免损伤神经或误切而导致神经干缺损。实际上，神经鞘膜瘤仅源于一小束组神经纤维的雪旺氏鞘，随着肿瘤生长，神经干内正常的神经束被推挤，部分参与形成肿瘤的包膜。因此，正确判断肿物与神经间的关系是手术成功的关键。本病例应用显微外科技术纵向切开肿瘤包膜，沿神经干向两端分离、切断肿瘤发生的纤维束组，而保存正常及已变成透明薄膜的神经束，特别是肿瘤表面的神经束，最大限度地减少了神经损伤。 肿瘤生长的位置较高，虽然切断了部分纤维束组，但由于神经组织在行向远端的过程中反复分配、组合，以及感受器、效应器周围健康神经的爬行替代而缓冲了神经损伤症状，预后良好。