医学课件腰痛的诊治

腰痛的诊治与体会 河南省人民医院-张铁良,内容:腰痛 一、概况及新观点 二、临床表现 三、诊断与鉴别 四、防治 五、战腰痛 六、我的闲言碎语 七、结束语,一、概况及新观点 1 、俗话说：病人腰痛，医生头痛,某一位领导讲： 病人到医院就诊 主诉：牙疼 诊断：龋齿 治疗：拔牙 意思是什么呢？,现代 主诉：腰痛 处理：CT、MRI 诊断：间盘突出 处理：手术 意思是什么呢？,2、流行病学,西方国家70%人有过背痛 美国是最常见就诊原因 90%腰痛病人急性发在六周内消失 腰痛25%病人复发性腰痛 7%人中有慢性腰痛 中国医学论坛报2010.7.29,3、原因很多 癌症、感染、炎症性疾病每种仅为不足1% 脊柱本身结构性疾病：骨折、狭窄、突出等加在一起10-15%病例 85%病例：“非特异性或特发性”腰痛 摘录于（新英格兰医学杂志） 4、腰痛导致大量致残率,5、病理生理学,研究少，了解少 结构性是公认的腰痛原因 其它异常与临床症状之间没有相关性 是一种复杂多因素疾病,6、最新焦点,各种成像法检出中枢神经系统改变，这些改变了慢性腰痛的关系 功能性MRI研究显示了“脑活动的改变” 解剖学研究显示了脑的区域性溶剂和密度的变化尚需进一步研究,7、心理和行为因素似乎在慢性腰痛 病人中其重要作用 8、为什么腰痛病人多？ 人体解剖学特点 负担重、功能大 活动度大、多 社会职业等,二、临床表现,疼痛表现各式各样 功能障碍！ 致残影响生活工作,三、诊断与鉴别,1、病史的采集60-70有了眉目 一般资料 主诉：第一症状、时间、部位 现病史：起病、原因、诱因、症状、特点伴有症状 关键重视病史,2、体查-全面、重点突出、特殊体征 视诊动、静、步态、起坐 触诊压痛、肿块、部位 叩诊局部叩痛、纵向叩击痛、反射 关键认真准确（例如：病人下肢腱反射亢进、有病理反射、病变在什么地方？,3、影像学检查,X线最常用 CT、MRT 其它 关键正确合理应用 影像学为临床帮助很大 实验室血常规、血沉 .B27、C一反应蛋白等,4、急性腰痛特点,激活自主神经的交感神经，P、R、BP、出汗 与组织损害相关，随组织愈合后渐消逝 急性疼：痛苦、焦虑、不安、烦躁 无需询问，便自述疼痛 定位准确有较强保护意识、反射 可有明显组织损伤痕迹,5、慢性腰痛特点,激活自主神经副交感神经，生命体征正常 与组织损害无关，长持续到组织损伤愈合后 行为表现（抑郁、失望、活动少） 除非询问，通常不愿讲述病痛 无特殊保护反射 定位模糊不准确 影响社会活动，人际关系,6、疼痛分类，依发生部位,内脏性疼痛（钝痛、绞榨性痛、定位不准确） 躯体性（定位准确、刀割样、针刺样、常见骨、软组织） 神经病理性（自发的、灼烧样、触痛样）,7、躯体痛,表浅痛： 来源皮肤，皮下组织 特点： 疼痛范围明确、固定、时间短、划伤、刺伤、撕裂伤,8、深部痛,来源肌腱、骨骼、血管、神经 特点：部位疼痛感受器含量不足，常为钝痛 定位不准确（相对）持续时间长，如骨折、关节扭伤,9、神经性痛,来源周围神经系统或中枢神经损伤 特点：无伤害性感受，疼痛在伤害后持续，可持续数日、周、月 常规治疗无效 感觉异常,10、诊断与结合,诊断 详细病史 认真体查 适宜影像+实验室 一般诊断不难,临床+影像+病理,11、提醒,目前过度依赖、依靠影像 学会看基本影像 常见三种对待影像的形式 1 只看报告 2 先看报告再看片子 3 先看片子再看报告 临床+片子+报告,12、腰部疼痛性疾病,腰椎盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎侧隐窝狭窄症 棘上棘间韧带损伤 腰、臀筋膜综合症 腰部扭伤 椎间盘源性腰痛 腰椎骨性关节病 强直性脊柱炎等,四、腰痛的防治,1、预防为主 2、非手术治疗 3、手术治疗,1、预防为主,重视预防，治未病 不良姿势，体位的纠正 保持正确劳动姿势，体位 工作操 改善工作劳动环境,2、非手术治疗,适应症： 初发病程短 无论长短不合并马尾综合症坐骨神经者 全身性疾病或局部皮肤病变不能手术 患者或家属不同意手术 腰痛诊断不明确者,禁忌症： 中央型间盘突出或截瘫或大小便障碍 腰椎骨折、椎弓根骨折伴有滑脱者 全身（高血压、心脏病、高血糖患者） 腰椎（器质病变、肿瘤、结核等）,原则： 急者治其标，缓者治其本，标本兼治 先治痛或麻.牵引，按摩 病重者住院期间三不准（1、静卧 2、不坐、 不弯腰、不扭曲 3、卧硬 板床，下床带腰围）,非手术方法： 健康教育、讲病情、讲方法、讲适应症、看对象 按摩治疗： 先轻后重、先重后轻、适度看病人 针灸： 针灸是一种有效的传统方法肾腧（L2）、大肠腧（L4）、腰阳关、委中、环跳（美国巴尔市马里兰大学医院综合医疗中心）,牵引治疗： 适应症、方法、程度、疗程（郑州颈肩腰腿痛医院） 药物治疗： 最常用的方法，怎样用药？ 依据：病、病情、病人、药物的性质、自己的经验,科学选择 多种药物：现在有多少种药？ 多途径：口服、针剂、外用 多阶段：术前、术中、术后 多种剂型：片、胶囊、针剂、栓剂、擦剂,推荐： 非手术脊柱减压系统 DRx9000 微机控制： 消除肌肉反应 扩大间盘形成负压 生理营养,注意： 注意不良反应 都是在应用后出现 药物选择能单一不多种 中药治疗： 合理用药科学用药 其它： 理疗、电疗、水疗、拔 罐,3、手术治疗（只是少数病人）,手术适应症： 诊断明确、病程长、伴有神经症状者 诊断明确、非手术治疗无效需手术者 全身情况允需者 微创治疗： 腰椎间盘镜、臭氧疗法（O3)、髓核抽吸、射频 疗法（RF)、脊髓电刺激、间盘内热疗（IDET)、 等离子髓核成形术、经皮激光间盘减压术（PEDD)、椎管内系统输注、鞘内镇痛泵、间盘旋切减压术,手术方法： 软组织手术、骨组织手术、其它手术（结石、肾） 下腰椎手术发展很快： 认识提高、手术器械、内 置物发展太快、钉棒系 统 注意手术选择： 临床判断间盘病变，但CT、MRI、不支持者 临床不典型、CT、MRI+ 暂缓 妇女更年期暂缓 情绪波动、心理障碍、忧郁症、暂缓、要求过高者,椎管手术目前情况： 做得过多、过度手术、手术做过大、内置物放得 太多 分析原因： 学习新技术潮流 新型脊柱外科器械的出现:内固定物：人工间盘、人工髓核、GK 市场运作 学术界主流舆论导向,注意： 浮躁风 注意随访 注意诊治过程语言及技巧 心理治疗同情病人，以理服 人 手术效果好坏决定 手术适应症选择正确 解剖熟悉 手术操作规范 病人配合 手术：快、好、多,综合治疗： 非手术+手术 人性化，个体化 医患配合取得病人配合,我的腰痛史： 急性腰痛-肾结石 偶尔腰痛-扭伤,我的体会： 在诊疗过程中-取得 病人信任 有责任心，有耐心 允许病人多讲一句话 多给病人讲一句话,战腰痛,腰痛临床很常见 病人疼苦医生难 详细病史很重要 认真体检是关键 影像检查来相助 正确诊断应体现 预防为主早诊治 适宜方法要首选 医患互信应和谐 共战病魔健康还,我的闲谈碎语,1、终于医学事业，誓做一名好医生 2、学做医生，先做好人 3、医学发展快，未知数太多，做医生要终生学习 4、病人永远是医生学习的老师 5、临床上有相同的病，没有相同的病情，更没有相同的病人 6、医学临床上常遇到疑难病、疑难问题、所以要研究、要商议、要组 织会诊、会诊是个方法,7、在诊疗过程中，要允需病人多说一句话，医生要给病人多讲一句话 8、病人的满意永远是医生的目标 9、医患互信、互相沟通，共战病魔 10、当今时代和医学中团队精神很重要 11、诊疗中要重病史、重体查、参考影像资料，做到临床影像病理三结 合 12、当今科学技术重要，人文精神也重要，要用人文精神为医疗保航。,13、临床工作中，要深入病房，多接近 病人，才能取得病人的信任 14、不懂心理学、不会与病人沟通，就 永远成不了好医生 15、少花钱，治好病永远是服务的方向 16、外科学今后的发展是手术做得少、做的小、做的巧、做得好方向发展 17、中、西要互相尊敬、互相学习、互相帮助、在为人类健康服务中共同发展,18、同行之间要互相尊重、互相学习、互相帮助、互相补台，这是一种职业道德，是医德的一个方面 19、学习和处理人际关系是当今对医生的新要求 20、尊敬别人，乐于助人，勇于奉献是和谐的基石 21、在医学路上，要勤学习、重实践、善总结、勇创新，才有发展 22、医生不但会用药、会做手术更要会说话,结束语,腰痛病人很常见-