冠脉搭桥手术的课件

危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展,一、背景介绍,（一）冠状动脉旁路移植术 Alexis carrel(1872-1944) 犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合 1912年获诺贝尔医学奖 20世纪30年代.Beck术式,1946年加拿大Vineberg 第一例 1MA心肌植入术 1953年John Gibhon 建立了可用于临床的CPB技术 1958年MASON 发明了选择性冠状动脉造影术,1958年William Longmire 临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合 1962年David SabisTon 第一次采用SVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间 1964年Edward Garrett 使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合,1964年Kolessov 第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年 Favaloro 1967年 将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸 1968年 完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除,Favaloro 1969年 手头已积累了当时世界最多的CABG例数（570例） 1970年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会， Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就,20世纪70年代初期的常规CABG 20世纪70年代后期的常规CABG Kirklin研究组结果,Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥， 随机对照研究证实IMA是最好的移植材料， 同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（Mueller 1973) 挠动脉（Carpentier 1973） 胃网膜右动脉（Edwards 1974) 肋间动脉（Hartman 1990） 腹壁下动脉（Mills 1991）,（二）内科经皮冠脉治疗后来居上 1977年 Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元 1987年 Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床 CABG与DES（药物缓释支架）对比评价 Hannan 新英格兰医学杂志 SYNTAX研究,二、克里夫兰临床评分 系统简介,冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分,三、相关危险因素的解析,1、年龄 65岁至74岁：1分 75岁以上：2分,图2：CABG各年龄组的手术病死率 数据来源于Hannan et al.Am Heart J. 1994;128:1184-91(21),该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见 往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病 术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高 对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术,2、急诊：6分 急诊手术包括 急性心肌梗死内科治疗效果不佳者 PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者 急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）,亚急诊手术包括 不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死 左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高 心肌梗死后心绞痛 亚急诊在等待期间随时会演变成急诊,Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者 心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%） 心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7% 更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3% 总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍 对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump,3、严重的左心室功能不全：3分,左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（EF值低和临床心衰） 在CASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行 CABG的6630例患者中 平均手术病死率为2.3% EF值0.50者的1.9% EF值0.19者的6.7%,有报道显示 EF值0.35者手术病死率为6.6% EF值0.50者为2.6% 与EF值0.40者相比，EF值0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率 近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关 Off-Pump能使该类患者受益,4、存在主动脉辨狭窄：1分 冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上 这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭,左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP）,5、存在二尖辨关闭不全:3分 急性心肌梗死后早期约有13%-26%病例合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变 急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制 乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全 乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索 左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全,急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内死亡 中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为24% 外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施,心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为15%-56%和10%-23%左右 急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高,常见的死亡原因是低心排 左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房 心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤 冬眠心肌：恢复需要一定的时间 右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭,6、做过心血管外科手术：2分 Lytle等报道一组4000例首次CABG的病例，需Re-CABG发生率分别为 5年3% 10年10% 20年25% 90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主,Salomon及Levy等分别报道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率为6.9%-11.4%，最普遍的数字为7%左右，主要原因是 围手术期新近心肌梗死（PMI）占围术期死亡的67% 年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退,女性：60岁以上病例中差异明显 二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死的发作,下列情况可考虑Off-Pump 合并肾功能不全 弥慢性脑血管和周围血管病变 升主动脉严重钙化 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）,7、做过心脏操作：3分 PTCA：PTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊CABG越早越好 目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少,8、糖尿病正在接受药物治疗:1分 冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大 糖尿病患者CABG术后30天病死率为6.7%，到2年的病死率为7.8% 非糖尿病患者分别为3%和3.6%,研究显示：相对于药物治疗或PTCA、PCI，冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会 如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜 对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好,9、COPD正在接受药物治疗:2分 Cohen对37名接受CABG的COPD患者和37名无COPD患者进行了比较发现 COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留于ICU的时间更长，气管插管时间长，2次插管几 率高,术后房、室性心律失常多 并发症多，住院时间是对照组的2倍 术后16个月，5名COPD患者因心律失常死亡,研究认为: 临床COPD是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素 术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现 老年合并COPD患者尽量选择Off-Pump,10、脑血管疾病：1分 近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周或更长时间进行手术 体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPB时间 高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump,11、血清肌酐 1.6mg-1.8mg/dl 1分 血清肌酐1.9mg/dl 4分,术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为16，（无肌酐增高患者为1.1）。常见原因 CPB期间出现低压灌 肾脏血流自身调节功能丧失 CPB后炎性介质的释放 使用肾毒性药物 血细胞的破坏 停机后低心排,一项研究调查了42773例CABG或瓣膜手术病人发现 460例（1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达63.7%，而未罹患者病死率只有4.3% 术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素,有研究表明年龄超过70岁,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法 血清肌肝1.6mg/dl，尽量选择Off-Pump,四、Off-Pump与On-Pump CABG 术后效果比较,1、主要心脏并发症和死亡率 Van Dijk和Nathoe等收集低风险患者139例行On-Pump，142例为Off-Pump进行对照 术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pump组为90.6%，Off-punp组为88.0%，差异无统计学意义,Angelini也收集两组低风险患者进行对照 on-pump和off-pump术后24个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为78%和84%，结果显示其差异无统计学意义 以上两项研究结果认为Off-Pump和On-Pump在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异,Plomondon等收集包括高风险患者680例 off-pump患者与1733例 on-pump患者进行了对照 总死亡率：Off-Pump=2.7% ； on-pump= 4.0% 并发症：Off-Pump=8.8% ；on-pump=14.0% 在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pump与on-pump相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%，死亡的机会少44%,Magee等收集包括高风险患者1983例实施off-pump、6466例进行 on-pump，经非变量统计分析表明on-pump组死亡率明显增高（3.1%vs1.8% p=0.002）并认为CPB是造成患者死亡的独立危险因素 以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，off-pump患者的围术期死亡率较低,2、神经认知并发症和卒中 Zamvar等对60例3支冠脉病变的CABG患者进行观察研究发现 术后一周神经认知受损在 off-pump中达 27%，on-pump中达63% 术后10周分别为10%和40% 结果显示off-pump可以较 on-pump减少大脑神经认知受损,Van Dijk和Angelini等收集低风险患者所进行的随机对照研究，卒中发病率没有统计学差异,Stamou 等在对4823例的大型回顾研究发现 CPB下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者卒中发病率是2.3%（n=597） CPB下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是1.2%（n=2233）,部分夹闭进行off-pump卒中发病率是1.1%（n=460） 没有夹闭的off-pump 卒中发病率为0.2%（n=1533） 高风险患者中，研究显示off-pump会有比较低的卒中 发病率 如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更 加有力,3、肾脏功能失调 Tang等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶段尚不能确定off-pump有明确的肾脏保护功能,Sabik等收集包括高风险患者的406例倾向匹配病例中进行off-pump和on-pump比较 off-pump中肾功能衰竭需要透析的发生率较低 off-pump和on-pump糖尿病患者的大规模匹配研究中发现 off-pump中需要透析的肾衰患者发生率较低。（0.87% VS 2.75%）,4、吻合血管通畅性 Emory大学的研究对连续200例Off-Pump中83.5%的患者实施了出院前冠脉血管造影，结果证实搭桥血管通畅性为98.8% Nathoe等报告在一个随机分组术后一年的冠脉造影中发现总的通畅性On-Pump和Off-Pump分别为93%和91%，组间差异无统计学意义,5、2009年美国胸外科医师协会（STS）年会 德克萨斯州两家医疗机构 美国全国住院患者数据库 On-Pump 48669例 Off-Pump 14392例 亚特兰大州Puskas医生 STS成人数据库 认为Off-Pump优于On-Pump 北京阜外医院 美国心胸