心电图课件_1

,.,.,3,什么是心电图?,心电图(Electrocardiogram, ECG ) 是利用心电图机记录的心脏每一心电周期所产生电活动变化的曲线图形。,.,4,心电图记录原理,心电图机,导联线,心电图,电极,.,5,第一节 心电图基本知识,.,6,主要内容,1、历史溯源及发展史 2、心电图临床应用范围 3、心电图产生原理 4、各波段的命名原则 5、心电图导联,.,7,一 历史溯源及发展史,心电图产生的历史 1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。 1887年Waller(瓦勒)发现在人体表面也可记录到这种电流。,Waller (1856 1922)，1887 年应用 Lippman 毛细管电流计在人体体表记录了心电图。,上图 Waller 与他的实验狗 Jimmy 下图 1887年记录的第一份人的心电图,.,8,1903年荷兰的Einthoven（艾因托温）发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。,.,9,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Leiden 大学生理学和组织学教授。 他创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今。 1924年获得诺贝尔医学奖。,.,10,心电图目前分类,体表心电图（记录电极放在体表） 常规12导联心电图 动态心电图 运动心电图 监护心电图 食管心电图 心内心电图（记录电极放在心腔内）,.,11,(1) 12导联心电图,.,12, 根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断,12导联异常心电图, 根据节律/率，结合形态进行心律失常诊断,.,13,(2) 运动心电图,.,14,(3) 动态心电图 （新型：植入式）,.,15,(4) 食管心电图,.,16,(5) 监护心电图,.,17,心内心电图,.,18,二、心电图临床应用范围,主要适应症（能确定诊断） （1）心律失常(cardiac arrhythmia) （2）心肌梗死(myocardial infarction),.,19,.,20,室性早搏,室颤!,.,21,急性下壁心肌梗死,正常,.,22,其他适应症（有助诊断） （1）房、室肥大 （2）心肌缺血、损伤、炎症 （3）药物作用（洋地黄、胺碘酮） （4）电解质（ K+、Ca2+）紊乱 （5）各种监护 （6）运动医学 （7）宇航医学 （8）其他：肺栓塞、植物神经的影响,.,23,三、 心电图产生原理,1. 单个心肌细胞除极与复极 静息状态（极化状态）、除极及复极顺序 2. 整个心脏除极与复极 除极及复极顺序、向量、综合向量、心电向量环,.,24,单个心肌细胞的静息膜电位,A 心肌细胞 B 细胞内微电极 C 电位计 D 细胞外液电极 E 接地,+ + + + + + + +,- - - - - - - -,静息状态resting potential (无电激动时)： 细胞膜外 : + 细胞膜内 : 内、外相差90 mV，也称极化状态。,.,25,极化状态（静息状态）心肌细胞膜表面有无电流？,+ + + + + + + + + + + +,+ + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - -,极化状态：外正内负,- - - - - - - - - - - -,.,26,单个心肌细胞的除极和复极,除极(depolarization) 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内，细胞内电位上升，由负变正（+ 20 +40 mV）， 极化状态逆转。又称除极状态。 外正内负 外负内正 复极(repolarization) 由除极状态逐渐复原到极化状态。,.,27,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶 电源在前，电穴在后。 复极电偶 电穴在前，电源在后。 ,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,.,28,单个心肌细胞的除极和复极过程 （电偶移动）,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。 复极过程 电穴在前，电源在后的电偶移动,.,29,探查电极对着正电位 波形向上 探查电极对着负电位 波形向下 细胞中部 双向波 复极与除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,.,30,单个心肌细胞除极与复极特点 1 除极：正电位在前,负电位在后 复极：负电位在前,正电位在后 2 探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波 除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线 4 除极与复极顺序一致,.,31,- -+ + - - +,整个心脏除极与复极顺序,除极顺序：从心内膜 心外膜 复极顺序：从心外膜 心内膜,心内膜,心外膜,.,32,整个心脏除极复极四项原则,1. 除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。 2. 探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。 3. 除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。 4. 除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。,.,33,心电向量,心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。 综合心电向量 多个局部的心电向量叠加起来，综合成一个向量。,合力,心电向量与综合心电向量,.,34,综合心电向量叠加原则：,+,A,B,C,+,A,B,C,A,A,B,B,C,.,35,瞬间综合心电向量 心脏每次除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。 心电向量环 按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头顶端连接起来形成的轨迹。,动画心电向量环.swf,.,36,正常传导途径,窦房结,结间束,房室结,左、右束支,房室束,蒲氏纤维,.,37,四、心电图各波段的组成与命名,.,38,心电图各波段的组成与命名,.,39,常规心电图的波形组成和测量示意图,四波：P波、QRS波、 T波、 U波 “四段”：P-R间期、QRS时间、ST段、Q-T间期,.,40,P波心房除极波,.,41,QRS波心室除极波，是“生命波”,.,42,T波心室快速复极波,.,43,U波机制不清楚，认为是后继电位的影响,.,44,P-R间期(P-R interval)：心房开始除极到心室开始除极的时间,.,45,QRS时间：心室除极时间,QRS时间,.,46,ST段：心室复极缓慢期,.,47,Q-T间期：心室除极和复极的总时间,.,Q波：P波后的第一个向下波 R波：P波后的第一个向上波 S波：R波后的向下波 R波：S波后的又一个向上波 S波： R 波后的又一个向下波 QS波：P波后只有一个向下波 大波用英文大写字母表示，小波用英文小写字母表示。,QRS波群的命名原则,.,49,QRS波的命名,qRs,.,50,五、导联（Lead）,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。 不同的连接方法构成不同的导联 不同导联（连接方法）反映不同部位心脏电活动。,.,51,常规十二导联系统,肢体导联系统(limb leads) 包括： 标准双极肢体导联： 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 反映心脏额状面情况 胸前导联系统(chest leads) 包括： V1、V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏水平面（横面）情况,.,52,-,标准双极肢体导联 反映两个肢体之间电位差变化, 包括:I, II, III导联.,.,53,标准双极肢体导联连线方式,导联 正极 负极 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。 导联轴（每一个导联正负极间均可划一条假想的直线）,.,54,标准双极肢体导联的意义 导联 代表意义 心脏高侧壁的电位变化 心脏下壁的电位变化 心脏下壁的电位变化,.,55,中心电端 (central terminal),将连于左上肢、右上肢和左下肢的三个电极分别通过5000电阻并联于一点，称中心电端。此点电位接近于零(又称无关电极或无效电极)，与心电图负极连接。,.,56,加压单极肢体导联 包括: aVR 、aVL 和aVF导联, 反映体表某一部位(探测电极)的电位变化.,.,57,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右臂 左臂,.,58,加压单极肢导联的电极位置和意义 导联 代表意义 aVR 心室腔内的电位变化 aVL 心脏高侧壁的电位变化 aVF 心脏下壁的电位变化,+,-,aVR,R,L,F,+,-,aVF,R,L,F,+,-,aVL,R,L,F,.,59,Einthoven 三角,Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形,III,II,I,.,60,右手,左手,左腿,aVR,aVL,aVF,.,61,肢体导联额面六轴系统,将肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。 6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。 记录额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,.,62,胸前导联,探查电极分别放置在胸前固定部位，负极接中心电端。,.,63,连线方式 胸壁上某点连探查电极。 3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻，再一起接为中心电端。,胸前导联,.,64,单极胸导联的电极位置和意义 导联 正极 V1 胸骨右缘4肋间 V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线第5肋间 V5 左腋前线与V4同一水平 V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 V9 左脊柱旁线与V4同一水平 V3R 右侧 V4R 右侧 与V3、V4、V5对称 V5R 右侧,.,65,.,66,单极胸导联的电极位置和意义 导联 正极 代表意义 V1 胸骨右缘4肋间 右室壁的电位变化 V2 胸骨左缘4肋间 V3 V2与V4连线中点 左、右心室过渡区的电位变化 V4 左锁骨中线第5肋间 左室心尖部的电位变化 V5 左腋前线与V4同一水平 左室外侧壁的电位变化 V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 左室后壁的电位变化 V9 左脊柱旁线与V4同一水平 V3R 右侧 V4R 右侧 与V3、V4、V5对称 右室外侧壁的电位变化 V5R 右侧,.,67,本课重点,心脏除极复极四项原则 心电图各波段名称及其代表意义 常规12导联体系构成及各导联连接方法、作用,.,68,一、心电图的测量,.,69,心电图测量的内容：,1. 心率的检测 2. 各波段时间与振幅的检测 3. 平均心电轴的检测 4. 心脏钟向转位,.,70,心电图记录纸的组成,标准走纸速度：25mm/s 标准电压：1mV=10mm 横轴：代表时间， 1mm（1小格） =0.04s 纵轴：代表电压， 1mm（1小格）=0.1mV,由纵横互相垂直、边长为1mm的正方格组成。,.,71,1.测量心率,心率（次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间期,注： 心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,心率 = 60 / 0.8 = 75 次/分,.,72,2.各波段时程的测量,测量内容: P波时间 PR间期 QRS时间 QT（QTc）间期,测量方法: 从波形起点前缘 到波形终点前缘,.,73,单导联心电图的测量： (选择振幅大、波形清晰的导联) P 波 以最宽大的P波为准 P-R 间期 测P波宽大且有Q波的导联 QRS 时间 以最宽大的QRS波为准 Q-T 间期 以最长的Q-T间期为准 在12导联中选1个导联测量,.,74,12导联同步心电图的测量： P 波 最早的P波起点到最晚的P波终点 P-R 间期 最早的P波起点到最早的QRS波的起点 QRS 时间 最早的QRS波起点到最晚的QRS波终点 Q-T 间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,.,75,3.测量振幅,确定测量参考水平线（等电位线）： 测量P波以P波起始前的水平线为准；,.,76,3.测量振幅,确定测量参考水平线（等电位线）： 其余波段均以QRS波起始前的水平线为准；,.,77,3.测量振幅,向上波形的高度：从等电位线的上缘垂直地量到波的顶端； 向下波形的深度：从等电位线的下缘垂直地量到波的最低处。,.,78,测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准,.,79,二、平均心电轴,.,80,1、平均心电轴概念,平均QRS电轴(mean QRS axis) ， 是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量) , 通常所指的是其投影在额面上的心电轴 心室除极过程的平均QRS电轴，正常时大多与其最大向量相一致,.,81,2.平均心电轴的测定方法,目测法 作图法 查表法,.,82,I,III,目测法： I、III导联QRS波主波向上无偏移。 I 导联主波向上，III导联主波向下为左偏。 I 导联主波向下，III导联主波向上为右偏。,无偏移,左偏,右偏,.,83,I,III,作图法 I、III导联QRS波主波向上无偏移。,无偏移,I,III,+90,0,+120,+6mm,+5mm,-2mm,-1mm,6+ (-2) = 4 mm,5+ (-1) = 4 mm,平均心电轴与I导联夹角： -3090,.,84,I 导联主波向上 III导联主波向下为左偏,左偏,I,III,+90,0,+120,III,+5mm,I,-1mm,+2mm,-7mm,5+ (-1) = 4 mm,2+ (-7) = -5 mm,平均心电轴与I导联夹角： -30 -90,.,85,I 导联主波向下 III导联主波向上为右偏,右偏,I,III,+90,0,+120,III,I,+2mm,-5mm,+6mm,-2mm,2+ (-5) = -3 mm,6+ (-2) = 4 mm,平均心电轴与I导联夹角： 90180,.,86,查表法：,分别测出导联和导联QRS波群振幅代数 和，查心电轴表。,.,87,.,88,3.平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素: 心脏解剖位置、左右心室质量、传导系统功能、激动传导状态、年龄、体型等。,.,89,电轴左偏-左心室肥大、左前分支阻滞、右心室起源的室速、横位心脏、大量腹水、肥胖、妊娠等。 电轴右偏-右心室肥大、左后分支阻滞、左心室起源的室速、垂直位心脏、广泛心肌梗死、肺气肿、正常婴幼儿等。 电轴极度右偏见于极度右室肥大,.,90,三、心脏钟向转位,.,91,1、心脏钟向转位概念 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位。常以V3的QRS波群改变为准，从心尖部到心底部方向观察。,clockwise rotation,counterclockwise rotation,.,92,V3,V5,V1,.,93,2.测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,V3,V5,V1,.,94,逆钟向转位,无钟向转位,顺钟向转位,.,95,正常人也可见 顺钟向转位：V3波形出现在V5、6导联，可见于右室肥大。 逆钟向转位：V3波形出现在V1、2导联，可见于左室肥大。 钟向转位，反映心脏电学位置的变化,3、临床意义,.,96,四、正常心电图 波形特点与正常值,.,97,（一）分析对象： P波，QRS波，T波，u波 PR 间期， QRS 间期， ST段，QT 间期 J点 （二）分析内容：形态，时间，振幅 （三）熟记正常值范围,.,98,心电图各波的形成,心电图各波形成的实质就是心电向量在各导联轴上的投影。如果投影在导联轴正侧（即综合向量指向正侧），描出向上的波；投影在导联轴负侧，描出向下的波。,.,99,0o,-30o,-60o,-90o,-120o,-150o,-180o,+180o,+150o,+120o,+90o,+60o,+30o,+aVF,+II,+I,+aVL,+aVR,+III,额面六轴系统,上,下,右,左,.,100,+,+,+,+,+,+,V6,V5,V4,V3,V2,V1,0o,30o,60o,75o,90o,120o,-,-,-,-,-,-,后,前,右,左,横面导联轴,.,101,P波,.,102,P波心房除极波,.,103,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方 除极顺序： 右房上部 右房下部 左房 除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,P波,.,104,额面,水平面,I,II,aVF,aVR,V3,V4,V5,V6,III,avL,V1,V2,(左、前、下),、aVF导联直立，aVR倒置,V3 - V6导联直立,.,105,窦性P波形态特点 钝圆形，可有轻微切迹; 、aVF、V3 - V6导联直立，aVR倒置，其余导联多变（ 双向、低平、直立、倒置） 正常值 （1）时间： 0.12s （2）峰间距 0.03s； （3）振幅：肢导 0.25mV，胸导 0.20mV。,.,106,正常窦性P波,.,107,QRS波,.,108,心室除极顺序： 室间隔心尖部左心室基底部,2,3,4,1,室间隔 0.01s 瞬间向量：右、前、下 心尖部 0.02s 瞬间向量：左、前、下 左心室 0.04s 瞬间向量：左、后、下 基底部 0.06s 瞬间向量：右、后、上,.,109,0.01s,0.02s,0.04s,0.06s,1,2,3,4,室间隔 0.01s 瞬间向量：右、前、下 心尖部 0.02s 瞬间向量：左、前、下 左心室 0.04s 瞬间向量：左、后、下 基底部 0.06s 瞬间向量：右、后、上,.,110,胸导联QRS波形特点：,V3导联： RS,V5导联： qR、qRs、 Rs、R,V1导联： rS、QS,.,111,.,112,QRS波正常值： （1）R波振幅： V1 0.7 mV, V5 2.5mV, aVR 0.5 mV, I 1.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV,.,113,(2）QRS电压：所有肢导联振幅(峰-谷距离或者正向波与负向波振幅的绝对值相加 ) 不能均0.5 mV；所有胸导联振幅不能均 0.8mV。 (3）Q波：除aVR外，振幅同导联R/4，时间0.04s V1, V2不应有q波，但V1偶尔可呈QS型。,.,114,T 波,.,115,T波,形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡 方向：多数导联与QRS主波一致 V4V6导联：直立， aVR 导联：倒置 ，其余多变（ 双向、直立、倒置） 如在V1导联直立，V2V6导联不应倒置 振幅：QRS波群直立的导联，肢导联R/10(同导联），胸导联R/8（同导联）,.,116,U波,.,117,U波,一般 V3V4导联较明显 较低小，电压、时间应显著小于T波 U波与T波方向一致 心率慢时增加 U波明显增高，见于血钾过低 U波倒置-高血压,冠心病,.,118,提示：低血钾！,.,119,P-R 间期,.,120,P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间,.,121,P-R间期,正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,.,122,QRS时间,.,123,QRS时间：心室