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韩城市总工会困难职工家庭申报表姓 名性别民族政治面貌身 份 证 号健康状况身 份婚 姻 状 况是否单亲户口类型病退 失业 在岗 农民工未婚 已婚 离异 丧偶是 否农业 非农工 作 单 位单位性质所属行业参加工作时间现居住地址联 系 电 话邮政编码住房类型 建筑面积 本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入医保状况 户口所在地行政区划(具体到街道)劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否家庭成员关系姓 名关 系性 别政治面貌身 份 证 号健康状况月平均收入身 份医保情况单 位(学校)致困原因(至多勾选3项)本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 残 疾下岗失业 收入低自然灾害 重大事故 子女上学 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况(含年度主要支出状况): 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名: 单位工会意 见签字(盖章):主管(产业)工 会意 见签字(盖章):属地总工会困难职工援助中心意 见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别(勾选其一): 低保户 低保边缘户 意外致困户 临时救助 不予建档 签字:同意列入:档案编号: 签字(盖章): 年 月 日备注:1.此表一式三份,单位工会、主管(系统)工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份; 2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料;3.表格必须填写完整,如有未填处将不予接收。附件3困难职工名单统计表单位: 填报人: 联系电话:序

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