梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后苏醒时间的临床观察.doc

梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后苏醒时间的临床观察 作者：陆智杰，苗青，邱海波，王振猛，缪雪蓉，俞卫锋【摘要】 目的 观察梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后的苏醒时间。方法 60例上腹部手术患者，ASA 级，按血胆红素分为无黄疸对照组，轻度黄疸组，中度黄疸组，重度黄疸组，每组15例。其中黄疸组患者均为梗阻性黄疸。常规麻醉诱导后吸入1%2%七氟烷，维持BIS值45，术毕即停吸七氟烷。同时记录从停药后至BIS值达到90的时间和唤醒时间。结果 黄疸组BIS值达到90的时间和唤醒时间明显大于非黄疸对照组，但黄疸轻，中，重三组之间无明显差异。结论 梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后苏醒时间明显延长，胆红素水平与延长的苏醒时间无明显相关性。 【关键词】 梗阻性黄疸；七氟烷；苏醒时间Abstract： Objective To observe the recovery times after sevoflurane anesthesia in obstructive jaundice patients. Methods Sixty patients(ASA-level) undergoing abdominal surgery were divided into four groups according to the total bilirubin level in blood: control group without jaundice, mild jaundice group, moderate jaundice group and severe jaundice group, with 15 cases of each group. All the jaundice refer to obstructive jaundice. After conventional inducting of anesthesia, 1%-2% sevoflurane was used to maintain the BIS value of 45. At the end of the surgery, sevoflurane, the time reached BIS90 and wakeup time were recorded. Results The recovery times of patients with obstructive jaundice prolonged significantly compared with control group after sevoflurane anesthesia. However, no discrepancies were observed among the groups with different levels of bilirubin. Conclusion Recovery from anesthesia with sevoflurane was delayed in obstructive jaundice patients, but the recovery times was not correlated with the the level of bilirubin.Key words： obstructive jaundice; sevoflurane; recovery times梗阻性黄疸患者血清内胆红素浓度增高，除了肝脏功能本身的损害以外，可能还存在脑内神经递质的改变，有报道表明阻塞性患者对吸入性麻醉药的全麻敏感性升高1。临床上七氟烷可能是最理想的新型吸入麻醉药2，其诱导和苏醒均很迅速，苏醒期也比较平稳。我们对15例非黄疸上腹部手术患者和45例梗阻性黄疸患者采用七氟烷麻醉，观察其术后苏醒时间，现将结果报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 60例择期行上腹部手术患者，ASA 级，男34例，女26例，年龄(47.6310.41)岁，体重(63.958.65)kg，其中15例非黄疸上腹部手术患者作为对照组。45例梗阻性黄疸患者，临床表现有皮肤、巩膜黄染，术前血浆总胆红素（TBL）17.1 mol/L，CT、MRI、ERCP或B超等影像学检查证实为胆道梗阻。将60例患者按血胆红素分为无黄疸对照组（TBL17.1mol/L），轻度黄疸组（171mol/LTBL34 mol/L），中度黄疸组（342 mol/LTBL171 mol/L），重度黄疸组（TBL342 mol/L）3，每组15例。手术时间(202.8017.81)min。四组患者的性别、年龄、体重和手术时间相比无统计学意义 (P0.05),详见表1。1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥钠0.1 mg。麻醉诱导以芬太尼2 g/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，气管内插管机械通气。麻醉维持： 四组均吸入1%2%七氟烷， 维持脑电频谱指数（BIS）值45，保持实验组患者麻醉深度在同一水平，根据手术需要控制顺式阿曲库铵用量，关闭腹膜时即停用顺式阿曲库铵，排除残余肌松对苏醒的影响，术毕停吸七氟烷。表1 四组患者基本资料比较（略）1.3 监测指标 麻醉诱导前用多功能监护仪常规监测患者生命体征和BIS值。记录患者从停药后至BIS值达到90的时间和唤醒时间，停药后连续不断大声呼喊患者，令其睁眼，从停药到患者接受命令睁开眼睛的时间为唤醒时间。1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件对数据进行处理，所有数据以（xs）表示，多个均值的差异在单因素方差分析的基础上进行两两比较，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果 黄疸组BIS值达到90的时间和唤醒时间明显长于非黄疸对照组(P0.05)。黄疸轻、中、重三组之间无统计学差异(P0.05)，详见图1。黄疸组的BIS值达到90的时间和唤醒时间比对照组分别延长75.9%和100.27%(P<0.05)。黄疸轻、中、重三组之间无明显差异，说明这种差异只与胆红素的有无相关，而与胆红素水平无明显相关性。图1 四组患者BIS值达到90的时间和唤醒时间（略）3 讨论 关于阻塞性黄疸患者麻醉苏醒的研究国内外还没有相关报道，我们在临床工作中明显感觉到黄疸患者的苏醒比非黄疸患者时间长，于是我们制订了标准，筛选了60例病例，分为黄疸组和非黄疸组，黄疸组又根据胆红素水平分为轻、中、重度三组3，进行了临床观察研究。在保证入选病例一般情况无统计学差异条件下，均吸入1%2%七氟烷，维持BIS值45，保持实验组患者麻醉深度在同一水平，关闭腹膜时即停用肌松药，以排除残余肌松对苏醒的影响。用BIS值达到90的时间和唤醒时间作为苏醒标准。结果表明梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后苏醒时间明显延长，黄疸轻、中、重度三组之间的苏醒时间并无统计学差异。说明这种差异只与胆红素的有无相关，而与胆红素水平无明显相关性。七氟烷血气分配系数为0.63，麻醉深度易于调控，其诱导和苏醒均很迅速，苏醒期也比较平稳4。吸入性全麻药绝大部分以原形经肺随呼气排出，而不是经肝脏代谢，因此虽然阻塞性黄疸患者的肝功能有一定程度的损害，但是七氟烷在机体内的吸收、分布、代谢和排除的过程，即药物代谢动力学特性，不会有明显的改变，不会影响七氟烷的效能。因此苏醒时间较长可能与七氟烷在体内代谢并无多大相关，推测与七氟烷在脑内作用机制有一定相关。有研究表明55152全麻药对丘脑和中脑的功能抑制可能是产生意识消失作用的关键区域，因此苏醒可能也与麻醉药对丘脑和中脑的功能抑制作用的消失有一定相关。那么黄疸患者的苏醒延迟可能也与胆红素在此区域的影响有一定关系，具体机制有待于进一步探究。 麻醉深度的监测与判断一直是临床麻醉医生关注的问题, 数量化脑电图是近年来研究较多的监测技术，国内外大量研究证明脑电频谱指数(BIS)可以评价麻醉深度6是监测意识状态的良好指标。可以避免术中镇静不足或者过深。BIS的数值范围为0100。患者在清醒状态下为9499，随着麻醉深度的加深，其数值逐渐降低，8090为轻度镇静，7080为中度镇静，6070为深度镇静，3060为全麻状态，30以下深麻醉状态。本实验维持术中BIS值45，能很好地控制所有实验组患者的麻醉深度，同时以BIS值90作为一个苏醒指标，减少了误差，并且结果也比较直观可靠。 梗阻性黄疸主要由胆道结石、胆道狭窄和胆道或其周围肿瘤引起肝内外胆管阻塞。有研究表明，胆汁郁积患者脑内部分神经递质的传导发生了改变78。如阻塞性黄疸大鼠脑皮层中谷氨酸和甘氨酸的含量减少，而NMDA受体数量的表达增加1。目前对于吸入麻醉药作用机制的研究显示，吸入麻醉药主要是通过干扰中枢神经系统内突触前神经递质的合成、释放和重摄取，或影响突触后膜上离子通道或膜受体的正常功能，从而改变了正常的神经冲动传导，并产生全身麻醉作用5268270。因此，胆汁淤积患者脑内中枢神经递质的改变很可能会影响患者对吸入麻醉药的敏感性。已经有研究证实阻塞性患者对吸入性麻醉药的全麻敏感性升高1。本研究中也观察到黄疸组患者BIS值到90的时间和唤醒时间均长于对照组，并且与血胆红素水平无明显相关。由于麻醉状态下意识的消失和觉醒与丘脑和中脑的功能抑制有一定相关性，那么黄疸患者的苏醒延迟，可能也与胆红素在此区域的影响有一定联系。由此可见，下一步的深入研究可以从胆红素对丘脑和中脑的影响入手，而其中具体机制有待于进一步探讨研究。【参考文献】 1 Song JG, Cao YF, Yang LQ, et al. Awakening concentration of desflurane is decreased in patients with obstructive jaundiceJ. Anesthesiology, 2005,102:562-565.2 Smith I, Nathanson M, White PF. Sevofluranea longawaited volatile anaestheticJ. Br J Anaesth, 1996,76:435-445.3 王鸿利. 实验诊断学M. 北京:人民卫生出版社,2001:142-143.4 Picard V. Comparison of recovery of sevoflurane and propofol anesthesia in childrenJ. Acta Anesthesiol Scand, 2000, 44(3):307-310.5 曹云飞,俞卫锋,王士雷.全麻原理及研究新进展M. 北京:人民军医出版社,2005.6 Martin JT, Faul cener A, Bick RG.Electroencephalograph in anesthesiologyJ. Anesthesiology, 1995, 80:780.7 Nguyen H, Wang H, Le T, et al. Downregulated hypothalamic 5HT3 receptor