腹腔镜胆囊切除并发症的防治.doc

腹腔镜胆囊切除并发症的防治 【摘要】通过探讨腹腔镜胆囊切除术的并发症原因及预防处理原则，得出结论：胆总管残余结石、胆管损伤、胆漏是LC的主要并发症,绝大部分是能够预防和治愈的。 【关键词】腹腔镜胆囊切除并发症 腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊结石、胆囊炎手术治疗的首选方法,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,关于LC手术并发症的报道日益增多。自2003年10月以来,我院实施LC316例,中转开腹14例,出现并发症6例，现就其发生原因及处理进行分析。 1临床资料和方法 1.1一般资料本组行LC患者中,男143例,女173例;年龄1678岁,平均年龄48岁。病程3个月至27年,平均7.3年。其中胆囊息肉19人,胆囊结石伴急性胆囊炎128人,胆囊结石伴慢性胆囊炎169人。所有患者术前均由腹部B超或CT证实,并排除胆总管结石。 1.2手术方法气管插管麻醉后，患者取仰卧位，在脐轮下缘(A点)穿刺置入气腹针，作CO2人工气腹，气腹压力维持在1315mmHg(1mmHg=0.133kPa),用穿刺锥置入Trocar,放入腹腔镜,观察腹腔情况。然后分别在剑突下(B点)、右肋缘下锁骨中线(C点)、右肋缘下腋前线(D点)穿刺置入Trocar,分别送入电凝钩、抓钳、牵引钳,解剖出胆囊管及胆囊动脉,分别在近端用钛夹夹闭、切断。用电凝钩分离胆囊床,切除并取出胆囊，放气、闭合伤口(根据手术情况部分患者胆囊床区放置橡胶引流管)。早期采用四孔法，近来也采用三孔法。 2结果 316例LC中转开腹14例，发生并发症6例,发生率1.9%。胆管损伤2例,均为术中发现,立即中转开腹,均行端端吻合术,并留置“T”型管；2例胆囊床卢卡西迷走胆管漏,再次腹腔镜下放置引流管,保守治疗后痊愈;胆总管残余结石2例,开腹行胆总管切开取石,T管引流术后治愈。胃肠道损伤、腹腔出血等,本组未见发生。 3讨论 LC存在多种并发症,除高碳酸血症等腹腔镜固有的并发症外,还有胆管损伤、胆汁漏等。 3.1胆管损伤的防治 3.1.1胆管损伤原因(1)技术因素:手术者经验不足,手术不规范,盲目自信,助手配合缺少默契等;(2)病理因素:胆囊坏疽、胆囊穿孔等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连;(3)解剖因素:胆管解剖变异,包括胆囊管与胆总管并行密切,胆囊管开口于左右肝管汇合部,胆囊管开口于右侧副肝管、右肝管、左、右肝管汇合部位置较低等。 3.1.2胆管损伤防治（1）正确的显露胆囊三角。（2）从胆囊颈部以上开始向内分离，原则为分离均紧贴胆囊壁,直至三管解剖关系明确,注意识别胆囊动脉淋巴结有用标志。（3）遇见三角炎症重、血管分支多或粘连严重、在分离过程中出血多视野不清晰的切记耐心,应以“边吸边分”的原则,使视野清晰,减低胆管损伤的可能。（4）Calot三角内尽量不用或少用电凝,防止电灼性损伤。（5）夹闭胆囊管及胆囊动脉时应清楚地看到钛夹的两端。本组2例胆管损伤，均为术中发现，立即开腹，2例均行胆管端端吻合及1618号“T”管引流，上臂支撑损伤部。术后置“T”管46个月，拔除后两年随访无相关并发症。 3.2胆漏的预防和处理术后胆漏常见于胆囊管残端漏、迷走胆管漏、副肝管损伤及肝外胆管损伤漏。因此，术中钳夹胆囊管残端后应常规检查钛夹是否紧固,松动者另行重夹。胆囊管残端可常规行二枚钛夹双重夹闭。胆囊管粗大或炎症重充血水肿明显者,采用12mm钛夹或阶梯施夹法，或者7号线腔内结扎处理更可靠。常规冲洗腹腔至清澈止,完成LC前,再次于肝门部仔细察看是否有黄色胆汁渗漏发生,如发现应及时处理,甚至开放手术。复杂LC常规于小网膜孔处置引流管便于术后观察处理。本组2例胆漏，再次腹腔镜探查,为胆囊床卢卡西迷走胆管漏,行腹腔引流，每天引流量小于200ml，68天后引流消失拔管。 3.3LC中胆总管残留结石原因：术前检查不充分，术前可适当放宽MRCP和ERCP的适应症，可以更多发现无症状的胆管内小结石。术中对胆囊管处理不当，致使胆囊管内小结石滑进胆总管。因此，LC中首先提高术前确诊，对可疑病人应行CT及MRCP检查;术中应仔细观察胆管及其粗细,胆总管直径约在10mm者,术后应密切注意患者病情变化,若出现黄疸、上腹痛未减轻反而加重,就要高度怀疑胆总管残余结石。还有就是手术时如发现胆囊管增粗，可用分离钳轻夹胆囊管。如发现有小结石在胆囊管内，应将其挤回胆囊或于结石下上钛夹，可防止胆总管残留结石的发生。本组2例胆总管残留结石，术前均由腹部B超或CT证实,并排除胆总管结石。原因可能为术中胆囊管内小结石