肾病综合征.ppt

儿童原发性肾病综合征,儿一科 翟春桃,引起NS的常见因素 1.免疫 2.遗传因素（基因缺陷、基因突变） 3.药物（NSAIDs、金制剂、青霉胺） 4.感染（病毒相关性肾炎）,根据其病因和发病年龄可分为三类 1.先天性NS 2.原发性NS 3.继发性NS,肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理、生理改变的一个临床综合征。 临床特点及诊断标准： 1.大量蛋白尿（蛋白+或50mg/d.kg) 2.低蛋白血症（血清白蛋白25g/L） 3.水肿 4.高胆固醇血症（血清胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl）,必备条件,原发性肾病综合征 1.单纯性肾病 2.肾炎性肾病 尿检RBC超过10个/HP（2周内离心尿检查3次以上）并证实属肾小球性血尿。 反复（或持续）出现高血压并排除因皮质类固醇激素所致 持续性氮质血症 血总补体或血C3持续降低,病理生理,一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子筛屏障或（和）电荷屏障作用减弱 二、低蛋白血症 1、主要原因：大量血浆白蛋白自尿中丢失 2、次要原因：蛋白质分解的增加 血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。 抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。 金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。 内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。,三、水肿（机制未完全阐明） 血浆胶体渗透压降低（传统理论） 原发的肾性水钠潴留（新兴理论） 四、高胆固醇血症 肝脏代偿性白蛋白合成增加 脂蛋白酶活力下降,病理生理,实验室检查,尿常规(24小时蛋白尿) 血浆蛋白 血清胆固醇 肾功能检查,LM（光镜）：肾小球基本正常,仅见近曲小管有重吸收颗粒，肾小管上皮细胞可见空泡变性。 IF（免疫荧光）:典型者肾小球内各种免疫球蛋白及补体均阴性。偶见IgM和补体C3在系膜区微弱阳性。 EM(电镜)：肾小球足细胞广泛足突消失。,微小病变型肾病Minimal change disease,MCD,临床特征： 原发性微小病变肾病发病高峰在儿童及青少年，占10岁以内儿童NS 的7090% 典型的临床表现=肾病综合征+镜下血尿（20%） 无持续性高血压及肾功能减退,微小病变者常表现为单纯性，对皮质激素敏感。 非微小病变者多表现为肾炎型，对皮质激素常不敏感。,上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,并发症,一、感染： 危害：常见的并发症和主要死亡原因， 可导致病情反复或加重，影响激素疗效。 原因：1.体液免疫功能低下2.细胞免疫功能和补体系统功能不足3. 蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍4. 同时应用糖皮质激素、免疫抑制剂。 常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,二、高凝状态及血栓栓塞合并症： 原因：肾病综合征时的高凝状态。 1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起； 2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成； 3、血小板功能亢进； 4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。 常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。 危害：影响肾病综合征的疗效和预后。,三、钙及维生素D代谢紊乱 表现：低钙血症、循环中维生素D不足、骨钙化不良 四、低血容量 原因：1.血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低 2.部分患儿长期不恰当忌盐，伴有较急剧的体液丢失,五、急性肾功能减退： 原因：1.低血容量、不恰当地大量利尿导致肾血液灌注不足，甚至可致肾小管坏死。 2.严重的肾间质水肿、肾小管为蛋白型堵塞以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高而肾小球滤过减少。 3.药物引起的肾小管间质病变。 4.并发双侧肾静脉血栓形成。 六、肾小管功能障碍 可表现为糖尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、浓缩功能不足等。,七、动脉粥样硬化 持续的高脂血症 八、患儿偶可发生头痛、抽搐、视力障碍等神经系统症状，可能系由高血压脑病、脑水肿、稀释性低钠血症、低钙血症、低镁血症等多种原因引起。,诊断,一、确诊肾病综合征。 二、1、确认病因：必须除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征； 2、病理诊断：最好能进行肾活检，作出病理诊断。 三、判定有无并发症。,鉴别诊断,主要与继发性肾病综合征相鉴别： 1.紫癜性肾炎 2.系统性红斑狼疮性肾炎 3.糖尿病肾病 4.肾淀粉样变性 5.骨髓瘤样肾病 6.乙型肝炎病毒相关性肾病,治疗,一、一般治疗 1.休息和生活制度：除高度水肿外、并发感染者外，一般不需绝对卧床。缓解3-6月后可逐渐参加学习，但避免过劳。积极预防感染，但不常规预防性使用抗生素。 2.饮食：低盐、高生物价的优质蛋白饮食。每天1.21.8g/kg的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。,二、水肿治疗 一般在应用激素后7-14天内多数患儿开始利尿消肿 ，故轻度水肿的患儿可不用利尿剂。 高度水肿合并皮肤感染、高血压、激素敏感者常需 利尿。 原则：不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘 倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,按激素的治疗反应可分为以下3类 1.激素敏感性NS（SSNS）：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者 2.激素耐药型NS(SRNS)：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者。又可分为初治耐药和迟发耐药。后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次激素治疗4周尿蛋白仍阳性者。 3.激素依赖型NS(SDNS)：对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。,三、激素的治疗,复发与频复发,1.复发：连续3天，24h尿蛋白定量50mg/kg，或晨尿的尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0，或晨尿蛋白由阴性转为（+至+） 2.非频复发：首次完全缓解后6个月内复发1次，或1年内复发1-3次。 3.频复发(FR)：指病程中半年内复发2次，或1年内复发4次。,PNS的转归判定,1.未缓解：晨尿蛋白+ 2.部分缓解：晨尿蛋白阳性+和（或）水 肿消失、血清白蛋白大于25g/L。 3.完全缓解：血生化及尿检查完全正常。 4.临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发。,治疗,1.初发NS的治疗 激素治疗（A/I） 诱导缓解阶段：足量泼尼松2mg/kg.d或60mg/m2.d。最大剂量60mg/d。先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4-6周 巩固维持阶段：泼尼松2mg/kg，最大剂量60mg/d，隔日晨顿服，维持4-6周，然后逐渐减量，总疗程9-12个月。 注意事项：初发NS的激素治疗需足量和足疗程，可降低1-2年的复发率。短疗程复发几率大，尽量采取中长疗程。,2.非频复发NS的治疗 1.积极寻找诱因，控制感染。 C/I 2.激素治疗：（1）重新诱导缓解，泼尼松 2mg/kg.d或60mg/m2.d。最大剂量60mg/d。 分次或晨顿服，直至尿蛋白转阴3天后改为 1.5mg/kg或40mg/m2，隔日晨顿服4周，然后 用4周以上的时间逐渐减量B/I。(2)在感染时 增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染 或胃肠道感染时隔日口服激素治疗为同剂量每日口服， 连用7天，可降低复发率A/I。,激素依赖型NS/频复发NS的治疗,1.激素的使用 （1）拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量（0.5-0.25mg/kg），隔日口服，连用9-18个月C/a 。 （2）若隔日激素治疗出现反复，可用能维持缓解的最小有效激素量（0.5-0.25mg/mg），每日口服C/a 。 (3)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素，治疗为同剂量每日口服，连用7天，可降低复发率A/ 。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴2周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗C/a 。 （4）纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺功能减退患儿复发率明显增高，对这部分患儿可静滴ACTH来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH0.4U/（kg.d）（总量不超过25U）静滴3-5天，然后激素减量，同时再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素C/a 。,免疫抑制剂治疗,环磷酰胺 （1）口服疗法：2-3mg/（kg.d），分2-3次，疗程8周。 （2）静脉冲击疗法：8-12mg（kg.d），每2周连用2天，总剂量168mg/kg或500mg/m2，每月1次，共6次。 注意事项：1.口服治疗8周，与单独应用激素比较，可明显减少6-12个月复发率。但无证据表明进一步延长疗程至12周能减少12-24个月的复发A/ 。2.口服环磷酰胺3mg/（kg.d）联合泼尼松治疗的效果较口服2mg/（kg.d）联合泼尼松治疗效果好B/a 。3.静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者的有效率无差异。而白细胞减少、感染、脱发等不良反应较口服疗法轻A/ 。4.环磷酰胺治疗FRNS患儿疗效优于SDNS。FRNS2年和5年的有效率分别是72%和36%，而SDNS2年和5年的有效率分别是40%和24% A/ 。5.随年龄增加，环磷酰胺治疗的缓解率增加，避免青春期前和青春期用药。,环孢素A 用法：4-6mg/（kg.d），每12小时口服1次，维持血药谷浓度80-120ng/ml，疗程12-24个月。 注意事项：1.建议餐前1h或餐后2h服药C/a 。 2.初次服药后1周查血药浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度B/ 。 3.维持期口服较小剂量1.5-2.0mg/（kg.d）时，单次服用时可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，既能达到同样的疗效，又可减少药物不良反应，增加患儿的依从性C/a 。 4.环孢素A肾毒性发生的独立危险因素为：环孢素A治疗时间36个月，年龄5岁，大量蛋白尿时间长（超过30d）。此类患儿易发生复发C/a 。,他克莫司（FK506） 用法：0.05-0.15mg/(kg.d)，Q12h，维持血药谷浓度5-10微克/升，疗程12-24个月。 注意事项：1.餐前1h或餐后2h C/ 。 2.初次服药后1周查血药浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度B/ 。 3.其生物血效应是环孢素A的10-100倍，其肾毒性较环孢素A小。 4.对严重的SDNS或FRNS治疗效果与环孢素A相似C/a 。 5.糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患儿慎用C/ 。 6.患儿及家人不能接受环孢素A对容貌的影响，建议使用他克莫司替代C/ 。,霉酚酸酯(吗替麦考酚酯、骁悉) 用法：20-30mg/(kg.d)，q12h，每次最大剂量不超过1g，疗程12-24个月。 注意事项：1.其长疗程（12个月）的治疗可减少激素用量，降低复发率，无明显的胃肠道反应和血液系统的不良反应B/ 。 2.对环孢素A抵抗、依赖或其治疗后频复发的患儿，霉酚酸酯能有效减少激素用量和环孢素A的用量B/ ，可替代环孢素A作为激素的替代剂C/a 。,利妥昔布 用法：375mg/（m2.次），每周1次，用1-4次。 对上述治疗无反应、不良反应严重的SDNS患儿，可利用利妥昔布，其能有效的诱导缓解，减少复发次数，不良反应发生率降低A/ 。与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效。,长春新碱 用法：1mg/ m2，每周1次，连用4周，然后1.5 mg/ m2，每月1次，连用4月。 能诱导80%的SDNS缓解，对部分使用环磷酰胺后仍频复发的患儿可减少复发次数C/a 。,其他免疫抑制剂 咪唑立宾：用法5mg/（kg.d），分两次口服，疗程12-24个月。近年研究表明，咪唑立宾能减少SDNS/FRNS患儿的尿蛋白，减少激素用量，提高缓解率C/a 。 硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，其治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用A/ 。,免疫调节剂 左旋咪唑：用法2.5mg/kg，隔日口服，疗程12-24个月。 注意事项：1.一般用作激素的辅助治疗，适用于常伴感染的SDNS/FRNS C/a 。 2.与单纯应用激素相比，加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS的复发风险A/ 。 3.左旋咪唑治疗6个月以上，其降复发效果与口服环磷酰胺相似，可降低6、12、24个月的复发风险B/ 。 4.左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素用量，在某些患儿可诱导长期的缓解C/a 。,四、中医药治疗： 1、辨证施治 2、拮抗激素及细胞毒药物副作用,减少SSNS患儿严重感染的风险的建议 1.接种肺炎疫苗 2.患儿及与其接触的家庭成员每年接种流感疫苗。 3.与水痘感染者亲密接触后，对未患过水痘而又使用免疫抑制剂的患儿，建议使用水痘丙种球蛋白。,影响肾病复发的因素 1.感染(首要原因) 2.活动量 3.