慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭患者机械通气的撤机护理.doc

慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭患者机械通气的撤机护理【关键词】 撤机；机械通气；护理；慢性阻塞性肺气肿；呼吸衰竭摘要 目的 探讨慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）患者应用呼吸机机械通气成功撤机的最佳时机、方式及护理，提高撤机的成功率，促进患者呼吸功能的恢复。方法 回顾分析我科24例COPE合并RF的患者运用机械通气的全身情况及呼吸功能的评估，采用过渡撤机和间断撤机两种方式撤机。在撤机前后注意病情观察、呼吸道的护理及心理护理、配合营养支持等护理。结果 24例患者全部撤机成功，其中过渡撤机18例，间断撤机6例。结论 呼吸机撤机时机和方式的掌握是成功撤机的关键，精心的护理是成功撤机的保障。关键词 撤机；机械通气；护理；慢性阻塞性肺气肿；呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）是指具有气流阻塞特征的慢性支气管和肺气肿、小气道病变，是气流阻塞的主要原因，引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征1。此类患者病情危重，处理不及时可发生多器官功能损害，甚至危及生命。目前呼吸机机械辅助通气是一种抢救COPE合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）的有效治疗手段，但长时间的机械通气会增加肺部感染，呼吸肌力下降，同时还会产生呼吸机依赖。我科2002年1月2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸机机械辅助通气，现将成功撤机的护理总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者24例，男18例，女6例，年龄5588岁，平均（7212）岁，均诊断为COPE急性发作合并RF，均采用了呼吸机治疗，所用的呼吸机为美国产的纽邦E500，上机时间为528天。1.2 撤机的方法1.2.1 把握撤机的最佳时机 当患者的整体情况和呼吸参数指标达到下列标准时可以撤机。（1）患者的整体情况的评估：当患者机械通气后，原发病得到了控制或好转，神志清楚，生命体征平稳，动脉血气分析正常，其他重要脏器功能正常，各项生化指标正常，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，而且降低机械通气的各项指标后患者能自主代偿，无并发症发生，结合呼吸机参数达到规定标准时可以撤机。（2）撤机时呼吸参数指标：最大吸气负压2.94kPa,潮气量810ml/kg体重，FiO2 40%,R 12次/min，PEEP0.49kPa，PaO28kPa,PaCO26.7kPa2。1.2.2 掌握撤机的方式 当患者病情达到撤机标准时，酌情选用过渡撤机或间断撤机。（1）过渡撤机法：先逐步改变呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机，开始时每天停用35次，30min/次，以后逐渐增到停用12h/次。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑撤机，撤机后予气管导管内吸氧。本组有18例患者过渡撤机成功。（2）间断撤机法：当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快、PaO28kPa、PaCO27.33kPa等一系列症状时，立即恢复机械通气。采用逐小时撤机，以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间，逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间，直至完全撤机。本组有6例患者成功进行间断撤机。2 结果24例患者均成功撤机，撤机后患者自主呼吸均逐渐恢复正常，呼吸咳嗽有力，各项实验室检查正常。3 护理要点3.1 撤机前的护理3.1.1 撤机前的临床观察 （1）呼吸监测：停机时吸氧25L/min，如患者安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称，可继续停机，若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时，应立即上呼吸机，以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化3。（2）血流动力学的监测：连续监测ECG、BP、SpO2，若血压升高而呼吸加快，则提示PaCO2增高，若心电图出现S-T段抬高、心肌缺血时，可考虑PO2下降；当SpO290%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO260mmHg，应重新接上呼吸机，并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数；如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。3.1.2 保证充足的营养支持 本组患者除静脉补液补充能量外，还常规予以鼻饲，补充机体所需的多种维生素、微量元素及电解质，但应注意避免糖摄入过多，以防CO2产生增加，不利于撤机。3.1.3 调整好患者的心理状态 COPE并发RF为慢性病，病程较长且病情危重，患者对呼吸机机械通气有一定的依赖心理，对撤机存在疑问和恐惧，因为此撤机前应对患者进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，只要病情稳定，配合治疗，就能撤离呼吸机，使患者认识到停机的重要性和必要性，消除其紧张情绪，并指导患者正确的呼吸方法，以配合撤机顺利实施。3.2 撤机后的护理3.2.1 严密观察病情 撤机后要严密观察患者的神志、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况，脱机3060min复查动脉血气分析，持续心电监护，如出现异常，立即恢复呼吸机辅助通气。3.2.2 做好呼吸道的管理 （1）正确湿化人工气道；（2）正确吸痰；（3）常翻身、拍背，以促进患者自主排痰；（4）指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。尽快恢复其呼吸功能。4 讨论4.1 COPE合并RF应用机械通气的原则 为早用、早撤，应选择和掌握好撤机的最佳时机。撤机过早，易出现病情反复，过晚则会增加并发症的发生4，本组24例成功撤机，撤机后无明显呼吸困难，PaO29.6kPa，SpO295%各项生命指标正常。撤机时间一般在上午进行，因此时患者精神状态良好，同时也便于病情观察和出现意外情况的抢救。4.2 根据病情合理选用撤机方式 对机械通气时间短，全身情况及呼吸功能良好的患者，采用SIMV+PSV过渡撤机，SIMV保证患者的每分钟通气量，PSV是在有自主呼吸的前提下，每次吸气都是接受一定水平的压力支持，明显减低患者的呼吸功，有利于呼吸机的锻炼。对带机时间较长，对呼吸机有一定依赖心理，撤机困难的患者采用间断撤机，明显增加撤机的成功率。4.3 精心护理是成功撤机的保障 COPE合并RF患者病情危重，应由经验丰富的护士进行专人护理。在撤机前后对患者实施全面、细致的整体护理，让患者平稳渡过撤机过程。通过对本组24例患者撤机的护理，笔者认为COPE患者撤机时机及方式的掌握是成功撤机的关键，做好撤机前后的护理配合医生给患者以营养支持、呼吸道管理和病情观察，心理护理有利于成功撤机。参考文献1 张晓萍，周立.临床护理要点.北京：人民军医出版社，2001，1-8.2 张志敏，王