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朝阳医院急性冠脉综合征培训班,11TH DEC,2009,北京大学第三医院 张 福 春,急性心肌梗死溶栓治疗现状和展望-2009 From the cardiologists point of view,心脏病医生的观点,我们的目标是改善心肌梗死病人的健康 在过去几年里 实际效果是改善作用很小有些是没有效果,AMI的处理: Much Work Still To Do,急诊 PCI的指征,原则上所有患有AMI的病人,且其症状 出现小于24小时者,最佳方法,时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间 同部位再梗死：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 心电图变化：T波高尖，ST段回落，Q波形成 胸痛：胸痛缓解 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况,溶栓治疗中的特殊问题,STEMI 没有再灌注治疗的主要原因,难确定最佳策略,PCI 与 溶栓随机对比研究的汇萃分析(2635 patients, 10 trials),Mehta et al.JACC.2005;45: 471-8,3.6,1,2.4,5.9,15.8,28.6,0,1.3,2.3,4.1,6.4,22.8,0,5,10,15,20,25,30,39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,年龄分组 (years),30-day 死亡 (%),lytic,PCI,75岁 STEMI的溶栓治疗：谜团,1年随访 6891例 75岁 第一次STEMI 3897溶栓治疗 2994 未溶栓治疗 1年死亡和脑出血的复合事件相对降低13%(95%CI: 0.80-0.94; p=0.001),(RIKS-HIA) Registry Sweden 1995-1999. Arch Int Med 2003;163:965-971.,补救老年：谜团,REACT研究中70岁的老年患者105例 补救溶栓与重复溶栓和保守治疗相比，绝对获益较总体研究人群更加明显。 对老年人群未增加出血风险,Alp, et al. Int J Cardio, 2008, 125: 254-257.,缺乏随机试验,TRIANA-西班牙经验,2005-2007，23家医院 75岁，6小时内AMI，226例 随机对照 终点事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓组25.4% vs介入组18.9% p=0.21 主要出血：4.5%vs3.8% p=0.78,重 复 溶 栓,重复溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加轻微出血风险（RR: 1.84）,Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430,时间的重要性,至治疗的时间 成功再灌注治疗的关键因素 Remains prolonged and less than ideal 院前溶栓治疗 降低至治疗的时间 (58 minutes) 重大的死亡率降低,Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.,0.5 1.0 1.5,Adapted from, LJ Morrison JAMA 2000,RR 17% Absolute 1.7% P = .03,Pre-hospital Better,In-hospital Better,Pooled # 6434,0,10,20,30,40,50,60,70,生命/1000 Tx.,0-1,1 to 2,2 to 3,3 to 6,6 to 12,12 to 24,时间 (hrs.),症状 2 hrs n = 460,症状 2 hrs n = 374,Steg et al, Circulation 2003,死亡%,p= 0.058,p= 0.47,直接PCI,0,1,2,3,4,5,6,7,2.2%,5.2%,5.9%,3.7%,3.8%,4.8%,p= 0.61,所有病人,院前溶栓,CAPTIM: 30天死亡率,溶栓时间与梗死面积,1-2 hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低 病死率 (ASSENT-3, CAPTIM),3.3%,2.5%,5.9%*,1%,7.7%,11.3%,3.7%,9.3%*,70% ST resolution,70% ST resolution,*p=0.002,Taher T. JACC 2004,25,17,14,10,11,11,0,5,10,15,20,25,30, 1hr,1 to 2 hr,2 to 3 hr,3 to 4 hr,4 to 5 hr, 5 hr,Rate of Aborted MI (%),0,2,4,6,8,10,12,In Hospital,reMI,30 d,mortality,30 d MACE,1 year,mortality,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,转运病人至介入中心PRAGUE1+2,AMI的易化与直接PCI A Review of 17 Trials,首选纤溶治疗, 早期就诊（出现症状3小时） 不能选择有创性治疗 导管室被占没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 现状：欧洲;30%溶栓，PCI5-92%,溶栓37-93%,溶栓成功后PCI,溶栓成功后即刻PCI治疗，穿刺部位并发症及梗死相关冠状动脉血管壁出血的并发症的发生率升高 溶栓成功后数d或数周(4周经典，多数1周，研究4天)由于梗死血管血管的病变趋于稳定，PCI可更安全有效，再闭塞的发生率低，从而提高患者的生存率 欧洲指南推荐“先溶栓，后支架”： DANAMA试验及GRACIA-1试验结果 欧洲现状：96%溶栓患者CAG，84%在24小时内，部分后期，预后与直接PCI相似,溶栓后 PCI - GRACIA-1,N=500 溶栓后24hr,事件发生率降低,补救PCI,2005年Gershlick等多中心RCT 427例溶栓失败的STEMI患者，分为重复溶栓、保守治疗和补救PCI三组,Gershlick, et al. NEJM, 2005, 353: 2758-2768.,补救PCI,2006年Collet等Meta分析： 荟萃15个随机对照试验，5253例患者 溶栓失败后补救PCI较保守治疗降低死亡率（OR: 0.63）和死亡+再梗死的联合终点（OR: 0.60）,Collet, et al. JACC, 2006, 48: 1326-1335.,补救PCI,2007年Wijeysundera等的Meta分析： 8个随机对照试验，1177例患者 补救PCI未显著降低全因死亡率，但减少心力衰竭（RR: 0.73）和再梗死（RR: 0.58） 补救PCI者卒中发生率（RR: 4.98）及轻微出血风险（RR: 4.58）增加,Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430,病人危险性,三级医院,当前 AMI的处理,社区医院,补救性 PCI,院前溶栓,院前拣别分类： PCI或院内溶栓,院前溶栓,0,高,低,Welsh et al AHJ, Jan 2003,院前 急救车,转运 Primary PCI,采取有创性治疗？,问：你能保证介入治疗使你的病人有效且安全吗？ 答：是的-介入治疗 答：不肯定-溶栓治疗 医疗条件,% 事件发生率 (30 - 42 天),死亡,心梗