哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科田野教授.ppt

哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 田野 教授,上胸段硬膜外阻滞术治疗急性心肌 梗死后难治性心力衰竭一例,病情介绍,男患，82岁，因持续剧烈胸痛伴呼吸困难不能平卧一周于2011-05-25入院 BP 160/100 mmHg，端坐位，口唇紫绀，面色苍白，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺中下野可闻及大量干湿性罗音，心界向左下扩大，心音低钝，心率104次/分，律不齐，早搏8-10次/分，心尖部可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。,病情介绍,既往高血压病史30余年，慢性肾功能不全病史5年。,辅助检查,急检TNI 2.76ng/ml 心脏彩超 左室前壁节段性运动异常，LVEDD 65 mm，LVEF 38 %，LA 42 mm，RV 24mm， 心包积液（中量） 胸片 肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状，双侧胸腔积液。,血气分析（2011-05-28） PH 7.34, PO2 54mmHg，PCO2 39mmHg,临床诊断,冠心病 急性前壁心肌梗死 心力衰竭 心功能NYHA IV级 泵衰竭 killip III级 急性肺水肿 双侧胸腔积液 心律失常 频发室性早搏 高血压病2级 极高危组 慢性肾功能不全,治 疗,抗血小板药物 阿司匹林，氯吡格雷 他汀类药物 阿托伐他汀 强心、利尿、扩血管、支气管解痉挛药物 消心痛、硝普钠、多巴胺、西地兰、速尿、多索茶碱 改善肾功能药物 开同、尿毒清 对症支持治疗,上胸段硬膜外阻滞术,在上述常规药物治疗无效的情况下，于2011-06-01对患者实施了上胸段硬膜外阻滞术，于胸椎3、4脊突间隙穿刺进针，向头侧留置硬膜外导管。给予0.5%利多卡因5-8ml，每间隔2小时硬膜外腔注射一次，疗程2周。,疗 效,术后患者呼吸困难逐渐缓解，于术后6小时能够平卧，尿量逐渐增加，双肺干湿性罗音逐渐减少，血肌酐逐渐下降至接近入院时水平，2周后治愈出院。,开始上胸段 硬膜外阻滞术,心脏彩超变化情况,治疗前 心脏彩超 LVEDD 65 mm，LVEF 38 % LA 42 mm，RV 24mm 心包积液（中量） 治疗后 心脏彩超 LVEDD 58 mm，LVEF 40 % LA 38mm，RV 20mm 心包积液（少量）,治疗前,治疗后,讨 论,心肌梗死是严重危害人类健康的疾病，即使在医学高度发达的美国，每年110万名新发生的心肌梗死者中，至少有一半在还未送到医院或发病后1小时内就已经死亡。 在存活下来的心肌梗死患者中近2/3不能完全康复，其中又有近一半的病人会在6年内发生心力衰竭。 发生心力衰竭后，年死亡率可达20%，5年存活率还不到50%。,讨 论,急性心肌梗死合并心力衰竭提示心肌梗死面积大，而且预后不良。在现有常规药物不能奏效的情况下，上胸段硬膜外阻滞术（TEA）显示了其独特的治疗作用。 TEA迅速缓解了呼吸困难等心衰症状，增加尿量，改善肾血流，降低血肌酐水平，缩小扩大的心腔，提高射血分数，挽救了患者生命。,前期工作,自90年代末以来，十余年，哈医大一院曾为2000例以上的患者施行了TEA治疗，取得满意的疗效，病例包括： 冠心病 顽固性心绞痛 冠心病 急性心肌梗死后难治性心衰（已30余例） 急性心肌炎后心衰、心源性休克 各种原因导致的慢性心力衰竭急性加重期，特别是难治性心衰，如冠脉支架置入术后心衰，冠脉搭桥术后心衰，起搏器术后心衰，肺心病心衰，风心病心衰等,前期工作,自90年代末以来，十余年，哈医大一院曾为2000例以上的患者施行了TEA治疗，取得满意的疗效，病例包括： 心律失常 如心房颤动、频发室性早搏 冠心病围手术期心脏保护 哮喘持续状态 蛋白尿消除,前期工作,在大量临床实践过程中，总结经验，深入研究，撰写了数十篇临床和动物实验研究论文。 研究发现，TEA能改善心功能，抗心律失常，改善心率变异性，降低QT间期离散度，逆转心脏重构，降低病死率。 研究发现，TEA能降低心衰患者外周血TNF-a，AgII水平，能降低心衰血浆纤维蛋白原，前胶原III及尿酸水平。,前期工作,在大量临床实践过程中，总结经验，深入研究，撰写了数十篇临床和动物实验研究论文。 研究发现，TEA能降低缺血性心肌病顽固性心力衰竭患者血浆N末端原脑利钠肽浓度。 研究发现，TEA能提高心力衰竭大鼠心肌肌球蛋白重链表达。,已发表SCI收录论文,Wu Shuang,Fu Shiying,Liu Fengqi, Qu Renhai, Wang Lanfeng. Use of a high epidural analgesia for treatment of end-stage congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Effect of HTEA on CHF. International Journal of Cardiology. 125(2008), 283-285. Epub 2007 December 3. IF 3.5 Yang SS, Han W, Dong G, et al. Effects of high thoracic epidural anesthesia on atrial electrophysiological characteristics and sympathetic nerve sprouting in a canine model of atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2011 May;106(3):495-506. Epub 2011 Feb 13. IF 6.13,已发表SCI收录论文,Wu S, Fu SY,Wang LF,Qu RH.Clinical observation of high thoracic epidural anesthesia therapy for patients with congestive heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007 Jul 3;87(25):1752-4. IF 0.983 Li Z, Liu F, Fu S,et al. Effect of thoracic epidural blockade on plasma fibrinogen levels in patients with dilated cardiomyopathy. Chin Med J (Engl). 2003 Aug;116(8):1191-3. IF 0.983,已发表中华级杂志论文,李竹琴,刘凤岐,吴树亮.高位硬膜外阻滞术治疗家族性扩张型心肌病心力衰竭.中华急诊医学杂志,2003年3月,第12卷,第3期,209. 池洪杰,刘凤岐,王桂珍等.高位硬膜外阻滞治疗顽固性心律失常一例.中华全科医师杂志，2002年9月,第1卷,第1期,41.,已发表中华级杂志论文,王旭,刘凤岐,葛彤.上胸段硬膜外阻滞对缺血性心肌病顽固性心力衰竭患者血浆N末端原脑利钠肽浓度的影响.中华麻醉学杂志，2009年6月,第29卷,第6期,522-524. 王怀泉,修春红,刘凤岐等.高位胸段硬膜外阻滞对心力衰竭大鼠心肌肌球蛋白重链表达的影响.中华麻醉学杂志，2009年4月,第29卷,第4期,332-335.,TEA的可能机制,充足的冠脉血流是维持正常心肌功能的必要条件。正常人在静息状态下冠脉血流量约占心排血量的4%5%。 心脏交感传入、传出神经起源于T15脊髓节段，它的兴奋可引起正性变力、变时作用，收缩心外膜冠状动脉，增加全身血管阻力。,TEA的可能机制,近年来随着麻醉治疗学的发展，国内外学者发现上胸段硬膜外阻滞（high thoracic epidural anesthesia， HTEA）可阻断起源于 T1 5 的心脏交感传入、传出神经纤维，扩张狭窄的冠脉血管，降低心率、心肌收缩力，减少心肌代谢，从而减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能。,TEA的可能机制,心脏交感神经起源于T1-5脊髓侧角神经元，主要通过释放神经递质去甲肾上腺素作用于a 受体或受体，调节心脏的节律和心肌收缩力。,TEA的可能机制,a -肾上腺素能交感兴奋可导致a 受体占优势的心外膜血管收缩，心肌缺血加重，阻力增大，加重心脏后负荷。 -肾上腺素能交感兴奋产生正性变力和正性变时作用，导致心肌代谢和氧耗增加。,TEA的可能机制,其机制可能为 TEA 通过阻滞胸段心区交感神经 ,降低血管阻力，降低心率，减轻心脏前后负荷；改善左室功能，调节心肌顺应性；抑制儿茶酚胺及血管紧张素的形成。 TEA通过阻滞心区交感神经，改善了心肌对氧的供需平衡，改善心肌代谢，缩小心肌梗死面积；同时扩张了冠状动脉，开放侧枝循环，特别是微循环，消除心肌顿抑，从而改善心功能。,TEA机制,讨 论,TEA的优势 在常规药物治疗无效的情况下，TEA可进一步改善心功能，起效迅速，疗效显著，逆转心脏重构。 心功能NYHA IV级，高II度、III度AVB，合并支气管哮喘时，受体阻滞剂禁用，TEA仍可以应用。 肾功能同时得到改善。 操作简便（麻醉科常规技术），易于掌握，利于推广。,参考文献,Klassen GA, Bramwell RS, Bromage PR, et al. Effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology 1980;52:8-15. Davis RF, DeBoer LWV, Maroko PR. Thoracic epidural anesthe-sia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg 1986;65:711-7.,参考文献,Tsuchida H, Omote T, Miyamoto M, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on myocardial pH and metabolism during ischemia. Acta Anaesthesiol Scand, 1991;35:508-512. Norbert Rolf,