《抗菌药物概论》PPT课件.ppt

抗菌药物概论,江西省儿童医院药剂科主任 主任药师 余晓耕,学习目标,掌握抗菌药物一些基本概念 了解抗菌药物作用机制 了解临床常见病原微生物 理解细菌耐药机制 掌握抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物发展历程,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物,细菌敏感性变迁、临床不合理应用现象等导致细菌耐药,2011年起用三年时间在全国范围内开展抗菌药物集中专项整治活动。,“共同抵御耐药性，如果今天不采取行动，明日就无药可用。”,2. 病原微生物：细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒等 。,概述,1. 抗病原微生物药：指对病原微生物具有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的一类化疗药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。,研究内容：药物、病原体、宿主三者之间的相互作用。包括药物对病原体的抗菌作用、机制及毒副作用；耐药性产生及其机制；宿主对药物的药动学过程。,病原微生物,抗微生物药,抗菌作用,耐药性,抗病能力,致病作用,不良反应,体内过程,机 体,1、天然抗生素 2、半合成抗生素 3、人工合成抗生素,抗菌药物根据其来源大致分为以下三类,化疗药物发展简史,30年代磺胺类 40年代青霉素（PNCG） 50年代红霉素、四环素、氯霉素 60年代广谱半合成PNC类 一代头孢 氨基糖苷类 70年代广谱半合成PNC类 二代头孢 80年代三代头孢 氟喹诺酮类（第三代喹诺酮类）,常用术语,抗菌谱（antibacterial spectrum) 抗菌活性(antibacterial activity) 抑菌药(bacteriostatic) 杀菌药(bactericide) 化疗指数(chemotherapeutic index,CI) 耐药性(drug resistance) 抗菌后效应(post-antibiotic effect,PAE),二、抗菌作用机制,细菌的结构,基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质,特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞,形态与结构,1. 抑制细胞壁的合成 2. 影响胞浆膜通透性 3影响胞浆内生命物质的合成 影响叶酸代谢 抑制核酸合成 抑制蛋白质合成,N-乙酰胞壁酸前体 N-乙酰胞壁酸 消旋酶 合成酶 粘肽合成酶 N-乙酰胞壁酸 直链十肽 粘肽 五肽复合物 脂载体 二糖复合物,抑制细菌细胞壁的合成 ,胞浆内 胞浆膜 细胞膜外,磷霉素,环丝氨酸 ,万古霉素 ,杆菌肽 ,-内酰胺类 ,影响胞浆膜通透性,氨基苷类抗菌药 多肽类抗菌药 多烯类抗真菌药 咪唑类抗真菌药, 通过离子吸附作用 与G- 菌胞浆膜磷脂结合 与真菌胞浆膜固醇类物质结合 抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成,谷氨酸 食物 + 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 二氢蝶啶 二氢叶酸 四氢叶酸 + 对氨苯甲酸 一碳单位 (PABA) 核酸合成, 影响叶酸代谢 , 磺胺 砜类 对氨水杨酸, 甲氧苄啶 甲氨蝶啶 乙胺嘧啶,喹诺酮类 抑制DNA回旋酶 复制受阻 DNA合成 利福平 抑制依赖DNA的RNA多聚酶转录受阻 mRNA, 抑制核酸合成 ,氨基苷类,氨基苷类,氨基苷类,四环素类,大环内酯类,氯霉素类,林可霉素类, 抑制细菌蛋白质合成,氨基苷类 影响蛋白质合成全过程 四环素类 通过与 30S 核糖体亚基结合 氯霉素类 林可霉素类 通过与 50S 核糖体亚基结合 大环内酯类,总结抗菌药物作用机制如下：,三、细菌对抗菌药物的耐药性,耐 药 性 细菌对药物的敏感性较低或不敏感，致使药物疗效低或无效。 分固有耐药和获得耐药 单药耐药 多重耐药,获得性 耐药性产生生化机制 产生灭活酶（水解酶；钝化酶）； 改变胞浆膜通透性； 细胞体内抗菌药原始靶位结构改变； 主动外排； 代谢途径改变；,获得耐药性的遗传机制,基因突变垂直传递 耐药基因水平转移： 接合 转导 转化,细菌本身因素 抗菌药物广泛应用 盲目应用广谱抗菌药物 缺少联合用药 医学新技术的应用,耐药性产生的原因,严格掌握抗菌药物适应症。 对有适应症的病人，应制定个体化给药方案，能用窄谱就不用广谱，能用一种就不必用多种。 以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物。 有联合用药指征的，要采用必要的联合用药方案。 尽量避免将抗感染药作为畜用或动物促生长使用。 加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息。 加强医药市场管理，打击假劣药。 加强规范消毒，加强隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。 加强对医疗机构人员的培训，使他们合理使用抗菌药物，提高他们对遏制细菌耐药重要性的认识。,对策,耐药金葡菌如MRSA、 VISA 及VRSA。 耐药肺炎链球菌 耐药肠球菌，如VRE 耐药嗜血杆菌 耐药淋球菌 耐药脑膜炎奈瑟菌 耐药肠杆菌科细菌 耐药与多重耐药结核菌 耐药铜绿假单胞菌,当今重要耐药菌,病原微生物 分类,按革兰氏染色分类,革兰氏阳性（G菌） ：葡萄菌属、链球菌、破伤风梭菌,革兰氏阴性菌（G菌） ：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌,常见病原体种属, G球菌：金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、表皮葡萄球菌。 G杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白喉杆菌。 G杆菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属（伤寒、副伤寒、肠炎杆菌）、志贺菌属（痢疾、福氏、鲍氏、宋氏菌）克雷伯菌属（肺炎杆菌）、鼠疫杆菌、结肠炎杆菌、霍乱杆菌、流感杆菌、副流感杆菌、假单胞菌属（绿脓杆菌）、布鲁菌属、百日咳杆菌和军团菌属。 G球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌。 螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体。 立克次体：斑疹伤寒、恙虫病。 真菌：皮肤癣菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌等。 病毒：乙肝病毒、水痘、巨细胞、疱疹、尖锐湿疣、流感、天花、轮状病毒、冠状病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。,病例分析举例,发热待查的患者应考虑哪些情况？,（二）、抗菌药物临床应用原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用 尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸 避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂 可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星 可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肝肾功能损害时抗菌药物的应用,肝肾功能损害时抗菌药物选用 主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应 避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑 主要经肝清除但无肝毒性 慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林 主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。 宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用 有明确指征时慎用，并血药浓度监测,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测 新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类 新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量 新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用 B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等 C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等 D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用 万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用 四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下小儿 氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人,哺乳期患者抗菌药物应用,母乳中含量1%：青霉素、头孢和其他内酰胺类、氨基糖苷类 含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,（三）、抗菌药物的不良反应及防治,毒性反应,过敏反应,二重感染,过敏性休克 药疹及药物热 光敏反应 血管神经性水肿 血清样反应,长期应用广谱抗菌药 常见病原菌为G-杆菌 消化道、肺部 及血流感染多见 抗菌药物相关性腹泻,肾脏 神经系统 胃肠道 肝脏 造血系统 心血管系统,（四）、各类抗菌药物简介,药物分类,根据药物的化学结构与临床用途，抗菌药物通常分为： （一）-内酰胺类抗生素 （二）氨基苷类抗生素 （三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 （四）四环素类及氯霉素类抗生素 （五）人工合成抗菌药 （六）抗结核病及抗麻风病药 （七）抗真菌药与抗病毒药,一. -内酰胺类抗生素（-lactam antibiotics）,1.-内酰胺类抗生素的共性 2.细菌的耐药性 3.青霉素类抗生素 4.头孢菌素类抗生素 5.非典型-内酰胺类抗生素,内容,指化学结构中具有-内酰胺环 的一大类抗生素. 临床最为常用的药物是: 青霉素类:基本结构为6-氨基青霉烷酸 头孢菌素类:基本结构为7-氨基头孢烷酸。,-Lactam antibiotics:,头孢菌素的基本结构 为7-氨基头孢烷酸,青霉素类的基本结构 为6-氨基青酶烷酸,1.-内酰胺类抗生素的共性,1)化学结构相似：,2)有交叉过敏反应,半合成青霉素,3)抗菌机理相同,（1）通过竞争细菌的粘肽合成酶， 即青霉素结合蛋白 （penicillin binding proteins，PBPs）， 抑制胞壁粘肽合成，造成菌胞壁缺损， 大量水分涌进菌体，使菌肿胀、破裂、死亡； （2）促发自溶酶活性，使细菌溶解。,药物通过第一道穿透屏障的易难度； 根据 对-内酰胺酶的稳定性； 与靶位的亲和力不同； 将对-内酰胺类药物的抗菌作用分为6种类型,4)有六种药物作用类型,I类：窄谱抗生素: 如青霉素G及青霉素V，容易透过G+粘肽层， 但不能透过G-菌的外膜 屏障，属于仅对G+菌有效而对G-菌 无效的窄谱抗生素； II类：广谱-内酰胺类: 如氨苄西林、羧苄西林、阿洛 西林、哌拉西林、亚胺培南及某些头孢菌素， 既能适度透过G+菌的粘肽层，又能很好的透过 G-菌的外膜，因而广谱抗菌，但对G+菌的 作用不如青霉素G；, 类：不耐酶的青霉素 如青霉素G，能被G+球菌细胞外的_内酰胺酶灭活， 不能到达PBPS 部位，因此，产酶菌株对其产生明 显的耐药性； IV 类：耐革兰阳性菌产生的酶 如苯唑西林、氯唑西林及一、二代头孢菌素和亚胺 培南等，对G+球菌的产酶菌株有效，但对染色体突 变而改变PBPS结构者无效；,V 类：耐革兰阴性球菌产生少量的酶 如羧苄西林、阿洛西林、美洛西林及一、二代 头孢菌素对胞膜外间隙存在少量_内酰胺酶时 有效，大量酶时则被水解失活； VI 类：耐革兰阴性球菌产生大量的酶 如第三、四代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南等， 对酶十分稳定，即使胞膜外间隙存在大量的 _内酰胺酶仍有抗菌作用，但对因染色体突 变改变了PBPS 结构的细菌则失去抗菌作用。,青霉素类抗生素 （Penicillin Antibiotics）,为6-氨基青霉烷酸（6-APA）的衍生物， 母核中的_内酰胺环是抗菌活性基团， 分类 天然青霉素： 从青霉菌的培养液中提取，即生物合成， 有F、G、K、X 及双氢F 等成分，其中 以青霉素G 性质稳定，抗菌作用强，产 量高，用于临床； 半合成青霉素： 用人工合成的不同基团取代天然青霉素 母核上的侧链而获得。,【抗菌作用】,G+球菌：链球菌、肺炎球菌、敏感的 葡萄球菌 （除金葡菌外） G+杆菌：白喉、破伤风、炭疽杆菌、 厌氧破伤风杆菌、难辨梭菌 产气夹膜杆菌、丙酸 杆菌、真杆菌、乳酸杆菌 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、 流感杆菌与百日咳杆菌 螺旋体：梅毒、钩端、回归热螺旋体 放线菌 但对大多数的G-杆菌无效， 对金葡菌产生的_内酰胺酶不稳定,【临床应用】,1.溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、 丹毒、猩红热、蜂窝组织炎、化脓性 关节炎、产褥热及败血症等； 草绿色链球菌引起的心内膜炎； 2.肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、 中耳炎； 3.G+杆菌感染如白喉、破伤风，但应 加用相应抗毒血清以中和外毒素； 4.G-球菌脑膜炎球菌引起的流行性脑 脊髓膜炎，不产酶淋球菌引起的淋病； 5.钩端螺旋体病、梅毒、回归热； 6.放线菌病,小结,各种青霉素类对胃酸和青霉素酶的稳定性 天然青霉素： 耐酸青霉素类： 耐酶青霉素类： 广谱青霉素类： 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：,不耐酸不耐酶,耐酸不耐酶,耐酸耐酶,耐酸不耐酶,不耐酸不耐酶,头孢菌素类抗生素,抗菌谱： 1. 第一代和第二代对G+菌作用较强，对 G-菌含铜绿假单胞菌及厌氧菌作用弱/无效； 2. 第三代和第四代对G-菌作用较强，对 G+菌作用弱 作用原理：与青霉素类抗生素相同 与细菌细胞膜上的PBPs结合 粘肽的形成 阻碍细胞壁合成 杀菌.,（-）,抗菌作用,各代头孢菌素的特点小结,二.氨基糖苷类抗生素 （Aminoglycoside antibiotics）,内 容 1.氨基糖苷类抗生素的共性 2.主要氨基糖苷类抗生素的特点及应用,1.氨基糖苷类抗生素的共性,（1）化学结构相似 （2）体内过程相似 （3）抗菌谱相似 （4）抗菌机理相似 （5）耐药性相似 （6）不良反应相似,六 个 相 似,抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止） 静止期杀菌药 (1)起始阶段：抑制30S亚基始动复合物和70S亚基 始动复合物的形成； (2)延伸阶段：与30S亚基的P10蛋白结合，致A位 歪曲，mRNA错译，阻止移位； (3)终止阶段：阻止终止密码子与A位结合； 阻止70S亚基的解离。,2.抗菌机理,氨基苷类对酶的稳定性与不良反应比较,药物,对灭活 酶稳定性,不良反应,过敏反应,耳毒性,肾毒性,N-M接头 阻断,链霉素 + + +/+ + + 卡那 + + +/+ + + 庆大 + + + + + 妥布 + + +/+ +/ + + 阿米 + + + + + 西索 + + + +/+ + 奈替 + + + + ？,链霉素（Streptomycin） 第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素，亦是第一个抗结核药。 1.抗菌谱：对结核杆菌、G-杆菌作用强，对铜绿假单胞菌无效 2.耐药性：细菌对链霉素易产生耐药性 3.临床应用：（1）兔热病、鼠疫首选 （2）结核病：+ 其他抗结核药 （3）细菌性心内膜炎：+ 青霉素 （4）布鲁菌病：+ 四环素 4.不良反应：耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性 过敏性休克，亦有肾毒性，已少用。,主要氨基糖苷类抗生素的特点及应用,临床最常用的氨基糖苷类抗生素 1.对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效， 结核杆菌疗效差或无效； 2.临床用于 （1）一般G-杆菌感染首选 （2）绿脓杆菌感染：+ 羧苄 （3）泌尿系手术前后预防感染， 口服用于肠道感染及术前准备 （4）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染 3.耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见,庆大霉素（Gentamycin）,1. 抗菌谱与链霉素相似 对结核杆菌有效， 对绿脓杆菌无效； 2. 耳毒性、肾毒性大， 仅次于新霉素， 细菌易耐药； 3. 临床少用，可作为 二线抗结核药,卡那霉素（Kanamycin）,1. 抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、 绿脓杆菌均有效； 2. 对钝化酶稳定，不易产生耐药性 3. 用于对常用氨基糖苷类耐药菌株 的感染首选,阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）,小 结（一）,1.氨基糖苷类抗生素的共性（六个相似） 2.氨基糖苷类抗菌谱 3 .氨基糖苷类抗菌机理 4 .氨基糖苷类不良反应（四个） 主要不良反应 5 .肌毒性的抢救措施 6 .过敏性休克的抢救措施 7.兔热病、鼠疫首选,抑制蛋白质的合成,耳毒性,新斯的明 + 钙剂,葡萄糖酸钙 + 肾上腺素,链霉素,8 .一般G-杆菌感染首选 9 .一般氨基糖苷类耐药株的感染首选 10 .抗菌谱最广的氨基糖苷类 11 .毒性最小的氨基糖苷类 12 .毒性最大的氨基糖苷类 13.对淋球菌敏感的氨基糖苷类,小 结（二）,庆大霉素,阿米卡星,阿米卡星,奈替米星,新 霉 素,大观霉素,三.大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 (Macrolides, lincomycins and polypeptide antibiotics）,（16元环）,1.大 环 内 酯 类 抗 生 素,是一类具有14-16元大环内酯基本化学结构的抗生素,第一代大环内酯类：红霉素 乙酰螺旋霉素 麦迪霉素 吉他霉素 交沙霉素,（14元环）,第二代大环内酯类：克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 罗他霉素,（14元环）,（15元环） （16元环）,1.抗菌谱：与青霉素相似而略广 G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等 G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等 螺旋体 放线菌 某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 军团菌首选 支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌,相似：,略广：,抗菌作用,1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素 过敏的患者； 2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、 白喉带菌者首选 3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线 菌病、梅毒等的治疗,临床应用,1. 体内过程与红霉素相似； 2. 抗菌谱与红霉素相似； 3. 抗菌活性与红霉素相似或略低； 4. 用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者 5. 不良反应较红霉素轻,特点（与红霉素比较）,1. 抗菌谱：较窄 作用强： G+球菌、厌氧菌 敏 感： G+杆菌、 无 效： G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌 2.抗菌机理（与红霉素相同） 与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成 注 意：林可霉素 + 红霉素 拮抗作用 3.主要特点是骨组织浓度高 主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎 4.主要不良反应有胃肠道反应,林 可 霉 素 类 抗 生 素 林可霉素（lincomycin）和 克林霉素（clindamycin）,多 肽 类 抗 生 素,万古霉素（vancomycin） 去甲万古霉素（norvancomycin） 特点： 1. 体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强， 宜静脉给药 2. 抗 菌 谱：对G+菌作用强大，G-菌无效 3. 抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成繁殖期杀菌剂,4. 临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致 严重感染（其他药物无效或 过敏时） 5. 毒 性 大： 耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等 肾毒性：蛋白尿、管型尿等 变态反应: 抗组胺药 + 皮质激素 血栓性静脉炎 注 意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、 高效利尿药合用,多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素E（polymyxin E）,1. 仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂 2. 抗菌机理：增加胞浆膜的通透性 3. 少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染 4. 毒性大： 肾毒性：如蛋白尿、管型尿 主要不良反应 神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经炎 变态反应：如皮疹、瘙痒、药热 其 他：如肝毒性,小 结（一）,1.红霉素在 中浓度最高，主要排泄经 2.红霉素抗菌谱的特点： “广”在对某些G-杆菌、军团菌、支原体、衣原体、立克次体、厌氧菌有效 3.红霉素的抗菌机理： 4.红霉素首选用于 5.红霉素主要不良反应：,胆汁,胆汁,与青霉素相似而略广,抑制蛋白质的合成,军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原 体感染、白喉带菌者,胃肠道反应,6.其他第一代大环内酯类与红霉素比较主要特点是 7.第 二 代 大 环 内 酯 类的特点有哪些？ 8.林可霉素类主要作用于 对 无效 9.林可霉素类的抗菌机理： 10.林可霉素类主要特点： 11.林可霉素类首选用于： 12.林可霉素类主要不良反应：,小结（二）,不良反应较红霉素轻,G+菌,G-杆菌,与红霉素相同,骨组织浓度高,金葡菌性急、慢性骨髓炎,胃肠道反应,小 结（三）,13. 万古霉素类对 作用强大，对 无效 14. 万古霉素类的抗菌机理： 15. 万古霉素类禁与 合用 16. 多粘菌素类仅对 作用强大，尤其 为 谱 剂 17. 多粘菌素类的抗菌机理： 18. 多粘菌素类的主要不良反应：,G+菌,G-菌,抑制细胞壁粘肽的合成,氨基苷类、高效利尿药,G-杆菌,绿脓杆菌,窄,杀菌,增加胞浆膜的通透性,肾毒性,人工合成抗菌 Artificial synthetic antibacterial drugs,喹诺酮类药物,磺胺类药物,其他合成抗菌药物,共同特点,1.抗菌作用 （1）抗菌谱广：G+、G-细菌、厌氧菌、军团菌、 衣原体、支原体、分枝杆菌（环丙、司帕等） （2）作用机制独特（抑DNA回旋酶），与其他抗菌 药无明显交叉耐药性 （3）PAE较长 2.给药途径广（口服、注射均可） 3.生物利用度较高，通透性较好 4.不良反应较小,1. 喹诺酮类药物,（1）抑制细菌DNA回旋酶，干扰DNA复制(主) （2）诱导细菌DNA紧急修复系统 （SOS） 错误复制 （3）改变细胞壁成分 自溶酶,(次),机制,DNA回旋酶,ADNA链断裂与重接 B能量转换，ATP水解,喹诺酮类作用靶点为A亚单位,临床应用,敏感菌感染 1.泌尿生殖道感染: 单纯性、复杂性尿路感染，细菌性前列 腺炎，淋菌性尿道炎，宫颈炎等显效 2.肠道感染: 细菌性肠炎、菌痢、伤寒、副伤寒 3.呼吸道感染: （肺炎球菌、支原体）肺部及支气管感 染 4.TB：氧氟、环丙、左氧、司氟（帕）（二线药） 5.绿脓：氧氟、左氧氟、环丙 6.其他 骨髓炎、关节感染: 化脓性脑膜炎（氧氟、环丙、培氟）,2.磺胺类药物,Sulfonamides,Prontosil,1935,优点： 1.抗菌谱较广 2.某些感染有显效：流脑（SD）伤寒（SMZ+TMP) 3.使用方便（口服制剂），稳定性强,缺点： 1.不良反应较多：肾损害，过敏 2.抗菌活性不高，易耐药且存在交叉耐药性,分类,1.用于全身感染的磺胺（易吸收） 短效（t1/2 10 h）：磺胺异噁唑 （SIZ） 4次/d 磺胺二甲嘧啶（SM2） 4次/d 中效（10-24 h）： 磺胺嘧啶 （SD） 2次/d 磺胺甲噁唑 （SMZ） 2次/d 长效（ t1/224 h ）:磺胺多辛 （SDM） 1次/3-7d 2.用于肠道感染的磺胺（难吸收）:柳氮磺吡啶（SASP） 3.外用磺胺: 磺胺米隆（SML） 磺胺醋酰（SA） 磺胺嘧啶银（SD-Ag）,抗菌谱较广（多数G+、G-菌）,敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、 淋球菌、 鼠疫杆菌（链霉素首选） 次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎 、 布鲁、流感、伤寒（SMZ）、 绿脓（SML、 SD-Ag） 沙眼衣原体 疟原虫（SDM） 无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体,SD脑膜炎球菌 SMZ伤寒 SDM疟原虫（麻风、结核） SML、SD-Ag绿脓,选择性：,临 床 应 用,1.流脑: 首选SD，PNCG 次选氯霉素、第二、三代头孢菌素 2.呼吸道感染:选用中、短效,如SD，SMZ+TMP 3.尿路感染:SIZ，SMZ+TMP 4.肠道感染:溃疡性结肠炎SASP 肠炎、菌痢SMZ+TMP; 伤寒SMZ+TMP 5.外用（1）创面感染（化脓、绿脓）、烧伤 SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用） （2） 眼部感染 SA 6.疟疾预防 SDM（防疟片2号：SDM+乙胺嘧啶）,甲氧苄啶（trimethoprin, TMP）1968,特点： 1.抗菌谱:与磺胺相似，较广 2.机制:抑制二氢叶酸还原酶， 与磺胺合用协同增效 （SD+TMP，SMZ+TMP）,3.应用：与磺胺合用，不单用 （1）呼吸道（2）流脑（3）泌尿道 （4）伤寒 4.不良： （1）大剂量、长疗程：可致叶酸缺乏症可逆 性血细胞减少，巨幼红细胞贫血 （2）动物实验可致畸（鼠）、孕畜禁用,各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌,抗真菌药,灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类,浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎,抗真菌药及抗病毒药,作用机制 渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干 扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵 入，对各类癣菌有抑制作用 给药途径 口服有效，外用无效 不良反应 与青霉素部分交叉过敏 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用,灰黄霉素(griseofulvin),两性霉素B (amphotericin B),药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染,药 物 应 用 灰黄霉素 浅部真菌病(手、足、头、体癣等) 制霉菌素 深部真菌病如白念珠感染(霉菌性阴 道炎、口腔感染等) 二性霉素B 对白念珠菌和新隐球菌有强大的抑制 常静注全身性深部真菌感染 克霉唑 浅部真菌病：皮肤真菌病 深部真菌病：阴道、肠道真菌病,抗真菌药作用与应用,抗病毒药目前尚无确定有疗效的特效药, 主要有金刚烷胺、碘甙(泡疹净)和吗啉呱(病毒灵) 金刚烷胺 (1)阻止病毒侵入宿主细胞,预防流感甲型 (A2)病毒感染, (2)治疗震颤性麻痹症, (3)不良反应：中枢神经兴奋和胃肠道反应,二.抗病毒药,吗啉呱 主要干扰病毒RNA多聚酶,干扰病毒核酸复制 主要对DNA病毒和RNA病毒有抑制作用 临床用于防治流感;滴眼用于病毒性角膜、结膜炎 碘苷(疱疹净) 抑制DNA病毒,阻止DNA合成; 主要用于治疗疮疹性角膜炎,（五）、抗菌药物临床应用管理,抗菌药物使用现状,导致,抗菌药物不合理应用,无适应证使用抗菌药物 手术预防用抗菌药物使用不当 抗菌药物选择错误 给药途径错误或用药剂量、时间错误 疗程不足或延长 不必要的多种药物联合或重复使用 “经验”用药为主，不重视药敏实验 缺乏循征医学依据，偏爱使用新的昂贵的抗菌药物 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 患者不适当自我抗菌药物使用,主要表现,原因,危害！,细菌耐药性迅速产生与流行。 医院比社区耐药性更普遍、更明显 耐甲氧西林葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌与鲍氏不动杆菌等耐药流行，临床治疗难度倍增，威胁患者的生命与健康 基本的院内感染得不到有效控制，造成耐药病原体在病人之间、病人和医务人员的传播 促使社区耐药菌增加，某些耐药菌感染无有效抗菌药物治疗，成为严重的公共卫生问题 导致大量药物相关不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全 医药资源浪费，增加群众的医药费用负担，影响我国卫生保健事业的发展,对策,提高医疗机构尤其是处方医师对感染 性疾病的抗菌药物合理应用知识和认识水平,严格掌握病原学诊断的基本检查手段和 质量标准，做出感染性疾病的正确判断,建立并落实医务人员对控制感染的基本措 施