颌面骨炎症的影像诊断.ppt

09:57:07,1,颌面骨炎症的影像诊断,唐光才 教授 泸州医学院医学影像系 Department of Medical Imageoloy , Luzhou Medical College,1,09:57:07,2,内容提要,概述 牙源性颌骨骨髓炎 牙源性中央性颌骨骨髓炎 牙源性边缘性颌骨骨髓炎 婴幼儿颌骨骨髓炎 下颌骨弥散性硬化性骨髓炎 特异性颌面骨骨髓炎,09:57:07,3,概 论 (Introduction),颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症。,09:57:07,4,颌面骨炎症的分类,化脓性：化脓菌（金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌等） 特异性性：结核菌、放线菌等，罕见。 物理性：放射线、冷冻等 化学性：砷、磷等，少见。,09:57:07,5,感染途径,牙源性：系指经牙体及牙周组织炎性病变扩散所引起。最常见。 损伤性： 血源性：,09:57:07,6,临床表现（共性）,急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身反应，白细胞总数增高。 慢性期：（长期不愈合）瘘道，伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。,09:57:07,7,检查方法选择,X线检查 CT 超声 磁共振 放射性核素,09:57:07,8,常规X线片检查,价值： 对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值。 下颌骨侧位片：下颌骨炎症 华特位片：上颌骨、颧骨炎症 根尖片：牙槽突炎症 曲面体层片：广泛病变 局限性： 骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质丢失达3050才能作出诊断，约2周后）。,09:57:07,9,CT检查,较X线检查更敏感。 尚可更清楚地了解软组织改变。,09:57:07,10,牙源性颌骨骨髓炎 (Odontogenic Osteomyelitis of Jaws),概念： 指由牙或牙周组织炎性病变所引起的颌骨炎症。 分类： 牙源性中央性颌骨骨髓炎 牙源性边缘性颌骨骨髓炎,09:57:07,11,牙源性中央性颌骨骨髓炎 (Odontogenic central Osteomyelitis of Jaws),概念：是由病源牙首先引起根尖周或根周组织感染，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密质骨和骨膜。 发生率：很少见。下颌骨中央性骨髓炎远较上颌骨多见。 病理改变：充血、肿胀、脓肿、血运中断、死骨形成。 临床表现：疼痛松动，牙周溢脓，口臭唇麻，淋巴肿大。,09:57:07,12,牙源性中央性颌骨骨髓炎 (Odontogenic central Osteomyelitis of Jaws),X线表现： 弥散破坏期：骨小梁模糊；骨质斑点片状破坏；骨膜反应。 病变局限期：破坏区边界清楚，伴或不伴死骨形成。 新骨形成期：破坏区周边新骨形成。 痊愈期：破坏区被修复，骨外形改变。,09:57:07,13,病例1 牙源性中央性颌骨骨髓炎,曲面体层片示下颌骨弥散性骨质破坏，边界不清，左侧较右侧严重，累及密质骨，多数恒牙胚密质骨线条状影像消失，有多数死骨形成。手术所见：区可见两处炎性病灶，左下颌角部有较大块死骨形成。 女，5岁 。病史：3个月前先后出现两侧后下牙痛，继而两侧面部肿胀，高热，抗炎治疗效果不明显，发病10天后行口外切开，放出较多量脓液。1个月前先后有皮瘘及口内瘘管形成，有死骨排出。,09:57:07,14,病例2 牙源性中央性颌骨骨髓炎,女，64岁 主诉：左下颌反复肿痛2年。 临床表现：左后磨牙部位可见白色死骨，不活动，局部黏膜色正常，挤压有脓性分泌物溢出，无触痛。 影像学表现：曲面体层片(局部)示骨质破坏，大块死骨形成，大部分已分离，向牙槽嵴侧移动，死骨下方密度减低，骨破坏灶外围骨质明显增生硬化,09:57:07,15,病例3 牙源性中央性颌骨骨髓炎,主诉：左下颌骨肿胀流脓4个月。 临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外露，颊侧有瘘管，溢脓， 松动，浮起。 左下颌骨侧位片： (1)示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨，病变已局限，边界较清楚，骨破坏区内有大量的大小不同的死骨形成。 (2)示刮治术后10天，大部分死骨已摘除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚； （3)示刮治术后13个月复查时，升支体尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨缺损，病理骨折后错位愈合，升支有变形,09:57:07,16,右下颌骨牙源性中央性骨髓炎,男性，65岁。右面部肿痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠状面软组织窗(A)和骨窗(B)示：右下颌骨下颌支内侧骨松质和骨密质溶解破坏，邻近软组织肿胀，其内可见气体影。,09:57:07,17,左下颌骨牙源性中央性骨髓炎,女性，26岁。左下牙反复疼痛半年，近1月常伴面部肿痛。CT横断面骨窗(A和B)和 CT冠状面骨窗(C)示：左下颌支较对侧肿大，骨质有不规则溶解破坏和增生表现，边界不清。,09:57:07,18,右下颌骨牙源性中央性骨髓炎,女性，75岁。右下后牙区肿痛1周，有压痛。右下颌骨后前位(A)和右下颌骨侧位(B)示：右下颌骨磨牙区牙槽侧骨质结构破坏，骨吸收和骨硬化增生同时可见，局部可见游离的致密团块影(死骨形成)。,09:57:07,19,牙源性边缘性颌骨骨髓炎 (Odontogenic peripherial Osteomyelitis of Jaws),概念：是由病源牙首先引起颌周间隙感染，炎症侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。 发生率：很少见。 病理改变：感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎。充血、肿胀、脓肿、骨质破坏、骨膜下成骨。 临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀，开口受限。 X线表现：骨质破坏、骨膜增生。,09:57:07,20,病例1 牙源性边缘性颌骨骨髓炎 (以骨质增生硬化为主),主诉：左下颌角部反复肿痛2月余。 临床表现：左下颌角部丰满，触之骨样隆起，皮肤颜色正常，有压痛。 左升支侧位片(1)示垂直向阻生，根尖下区和角部密度略偏高； 切线位片(2)示颊侧密质骨外有骨膜成骨，相对应密质骨有局限性密度减低影像； CT横断面片(3)示左升支外骨膜成骨，密质骨局限性破坏。 手术所见：密质骨增生、局限性破坏并有肉芽组织，下颌角处有小破坏区，内有脓液，搔刮病变组织，如砂石样。,09:57:07,21,病例2 牙源性边缘性颌骨骨髓炎 (有层状骨膜成骨),主诉：左下颌肿5月余。 曲面体层片(局部)(1)示部位颌骨密度弥散性增高，相对应下颌缘下有成堆骨膜成骨，表面光整； 横断片(2)示颊侧骨板外有层状骨膜成骨 病理诊断：左下颌骨慢性炎症。,09:57:07,22,病例6 牙源性边缘性颌骨骨髓炎,女，28,主诉：左下颌反复肿痛4个月。 病史：4个月前左侧后牙区肿痛，按冠周炎治疗肿痛消退，之后又反复发作2次。 临床表现：左下颌角丰满，触之硬，无压痛，开口2指。 颊侧有瘘口，未萌出。 图示左升支侧位片(1)示垂直阻生，升支中部范围较广骨质溶解破坏，边界较模糊；同一患者下颌骨升支切线位片(2)示升支外侧密质骨连续性尚好，密质骨内侧可见密度减低影像。升支密质骨外侧可见线状骨膜成骨,09:57:07,23,右下颌骨牙源性边缘性骨髓炎,女性，10岁。右下颌骨反复肿痛半年余，有右下后牙疼痛史。下颌骨后前位(A)和下颌骨曲面体层摄影(B)示：右下颌体、下颌角及部分下颌支骨松质呈斑片状吸收，骨密质模糊，其外可见层状骨膜反应，骨膜下有新骨形成。下颌骨外形膨大。,09:57:07,24,右下颌骨牙源性边缘性骨髓炎,男性，32岁。右咬肌区肿胀、疼痛8月余，伴张口受限。8月前感右下后牙区肿痛，右咬肌区逐渐肿胀，并出现张口受限，抗炎治疗肿胀缩小，3个月前肿胀区破溃，流脓。临床检查：于右面部扪及7cm9cm肿块，边界不清，无压痛，右下颌第3磨牙颊向阻生，周围牙龈充血、糜烂。下颌骨后前位示：右下颌支外缘骨密质稍显模糊，其外侧可见线形骨膜反应和密度不均匀的新骨形成。,09:57:07,25,指出病变？,09:57:07,26,病例7 下颌骨Garr骨髓炎，男，4岁 (Garrs osteomyelitis of mandible，male，4yrs),主诉：左面部反复肿胀1年余。 图3-2-7 曲面体层片(局部)(1)显示左升支密度弥散性增高，髁突下及下颌角部有密度局限性减低，边界模糊。升支后缘略向后突，髁颈变粗，乙状切迹变浅。角前切迹处密质骨增厚，相对应部位有线状骨膜成骨；同一患者CT横断面片(2)示左升支髁颈下层面，升支膨大，内部有类圆形密度减低区影像，边界清楚 手术所见：左下颌升支骨质增厚、松脆。下颌角及髁突下方各形成一骨腔，腔内有死骨及炎性肉芽组织。 病理诊断：慢性炎症。,09:57:07,27,病例8 下颌骨Garr骨髓炎，男，9岁 (Garrs osteomyelitis of mandible，male，9yrs),曲面体层片(局部)(1)示低位萌出，相当部位颌骨体密度增高，边界不清；下颌缘处有明显骨膜成骨，其内有局限性密度减低影像；同一患者横断片(2)示颊侧密质骨外有分层状骨膜成骨，骨增生表面光滑。 手术所见：骨增生位于颌骨体部。骨质较疏松，相当根方可见小骨腔，内为黏液样组织及疏松骨质。 病理诊断：结合临床符合Carr骨髓炎。,主诉：左颊部包块3个月。 病史：3个月前无诱因左面部疼痛，左颊部包块，抗炎治疗有效但反复发作。 临床表现：左面部膨隆，质硬，无压痛，开口正常，浅龋，低位萌出，相当处颊侧膨隆，黏膜色泽正常。,09:57:07,28,婴幼儿颌骨骨髓炎 (Jaws Osteomyelitis of Infant),概述 婴幼儿颌骨骨髓炎是非牙源性化脓性炎症。 病原菌：金葡菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等。 感染途径：主要由远处化脓性病灶，如脐带、皮肤疖肿等感染经血行播散所致，也可因母亲患化脓性乳腺炎，经患儿口腔黏膜或颜面皮肤破损处化脓菌进入感染。此外，尚可因患儿泪囊炎或鼻泪管的化脓性炎症侵入上颌骨。 临床特点：婴幼儿颌骨更富有松质骨，密质骨薄，血供丰富。故一般症状轻，易恢复，预后好。常就诊于儿科。,09:57:07,29,婴幼儿颌骨骨髓炎 (Jaws Osteomyelitis of Infant),临床表现： 多发生与上颌骨。 全身症状：精神不振、呕吐、腹泻及低热等。 局部症状：眶下区及内眦部皮肤红肿，结膜充血，眼裂变窄等。 影像表现： 早期X线片检查通常看不出骨质有确切的病理变化，因此，对本病诊断帮助不大。 晚期可见颌骨骨质破坏、增生及死骨形成。,09:57:07,30,病例1 婴幼儿上颌骨骨髓炎，男，11个月 (maxillary osteomyelitis of infant，male，11m),主诉：右眶下反复肿胀5月余。 病史：5个多月来右眶下区反复肿胀，伴发热。曾在外院抽出脓液。 临床表现：右眶下区肿胀、皮肤发红，触之质硬、无波动，与周围组织粘连。 华特位片示右眶下缘中、内段密质骨影像消失，局部密度偏高。,09:57:07,31,病例2 婴幼儿下颌骨骨髓炎，女，1岁4个月 (mandbilar osteomyelitis of infant，female，16m),主诉：口底红肿、疼痛1个月。 病史：1个月前发热，45天后双颌下区先后出现红肿，体温高达39，抗炎治疗无效且双颊、耳后及颈项部均红肿，高热不退，切开口底可见较多坏死组织，深部有少量稀薄脓液，5日前发现患儿右耳孔流脓，全身情况进一步恶化。 临床表现：右侧颌下区及颏部可见软组织缺损，其内有较多稀薄脓液，如污水状，缺损处与口内相通，下颌骨暴露。 右下颌骨侧位片(1)示右体部骨质广泛破坏，牙胚密质骨线条影像消失，牙胚向前移位；右下颌骨侧位片(2)显示同一患者1年后缺失，体部有骨缺损,09:57:07,32,下颌骨婴幼儿骨髓炎,男性，9岁。8月前，因拔除右上乳磨牙而出现发热，抗炎治疗无效，遂行“左下颌骨骨髓炎清除术”。术后2月，出现跛行和右小腿肿痛。下颌曲面体层摄影(A)、左侧局部(B)和右侧局部(C)示：两侧下颌体正常骨小梁结构消失，密度高低不均。下颌骨骨密质破坏，局部可见骨膜反应。右胫腓骨正位(D)示：右胫骨骨小梁结构模糊，其骨密质边缘可见层状骨膜反应。,09:57:07,33,下颌骨弥散性硬化性骨髓炎 (Diffusive Sclerosing Osteomyelitis of Mandible),【概述】 弥散性硬化性下颌骨骨髓炎常累及颌骨大部分。此种炎症病因并不明确，一些学者认为可能是牙源性轻度感染所引起。 通常有疼痛、肿胀和轻度发热。症状可间断性加重或减轻。病变常有很长的迁延过程，有的病例可反反复复持续数年之久。治疗效果往往不满意。 X线表现病变初起颌骨有轻度的密度减低区和致密区相混存在。随着发作逐渐减少和症状逐渐减轻，密度减低区逐渐缩小而转变为骨硬化。此类炎症有时需与成骨肉瘤及其它病变(如骨纤维异常增殖症)继发感染鉴别。,09:57:07,34,病例1 下颌骨弥散性硬化性骨髓炎，男，22岁 (diffusive sclerosing osteomyelitis of mandible， male，22yrs),主诉：右颏下肿痛4个月。 病史：4个月前饮酒后出现颏部肿痛，未治，时肿时消，半月前右下牙痛，1周前颏又肿痛，破溃流脓来诊。 临床表现：颏部右侧肿胀，皮肤色红，局部破溃、溢脓。右下颌体外侧可触及硬结，局部有粘连。开口2指。深龋，右下龈颊沟红肿、压痛。 曲面体层片示整个下颌体部弥散性密度增高，有散在局限密度减低区，右侧单尖牙和前磨牙区范围较大。根尖下局限性破坏灶内可见小死骨形成。下颌缘密质骨增厚。,09:57:07,35,特异性颌面骨骨髓炎 (Specific Osteomyelitis of Maxillofacial Bones),概述：是由结核杆菌、真菌（主要是放线菌）引起的炎症。 颌面骨结核 少见，其中发生于颌骨及颧骨者相对较多。其感染来源大多数继发于体内其它部位的结核病变，结核菌通过血行感染侵入颌面骨，或口腔黏膜、牙龈的结核性溃疡直接侵犯颌骨。前者感染来源较多见。 患者可呈无痛性肿胀，或间有隐痛，逐渐发展可形成冷脓肿，破溃脓液流出形成经久不愈的瘘管，颧部病变可形成瘢痕性睑外翻。全身症状不明显。 X线表现病变部为密度减低区，无骨质增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉着，使颌骨变厚。局部溃疡凹凸不平，向深部扩展侵犯骨质。X线表现骨质破坏无特征性。,09:57:07,36,特异性颌面骨骨髓炎,颌骨放线菌病 是由放线菌所引起的慢性化脓性特异性颌骨炎症。颌骨放线菌病很少见，原发者更为罕见，颌面损害多为机体抵抗力降低时，口腔常见的放线菌经损伤的黏膜、龋洞、龈袋、拔牙创等途径感染而引起，少数是由血源性扩散所致。 临床上本病多侵犯软组织，同时侵犯软组织和颌骨者少见，仅有颌骨中央性损害者罕见。病变部的软组织可呈弥散性木板样硬度浸润块，可有不同程度的开口受限。病变进展多较缓慢，常有多个瘘道溢脓。 X线表现主要是骨质破坏和增生、硬化两种改变同时存在。,09:57:07,37,病例1 颧骨结核，男，15岁 (tuberculosis of zygoma，male 15yrs),主诉：右颧部肿胀5个月。 病史：5个月前右颧部肿，无疼痛。抗结核治疗，1个月前自行破溃，常有脓液流出。有咳嗽、低热。1个月来右锁骨中段部位，脓肿形成。曾在外院胸透诊断为右上肺浸润型肺结核，部分硬结，有陈旧性胸膜炎。 临床表现：右颧部2个瘘口，深约2cm，向前上可探及粗糙骨面。 图3-5-1 华特位片(1)示右颧骨体及部分颧弓，骨质溶解破坏，边缘较模糊，周围无骨质硬化，骨质破坏区内可见数块密度高的死骨形成；同一患者右锁骨正位片(2)见右锁骨相当中外13交界部分，锁骨下部稍膨大，密度偏高，局部可见肿胀软组织影。右上肺可见斑片状密度高的影像。 手术所见：在右颧部病灶，刮除05cm05cm死骨一块，少量干酪样组织及暗红肉芽并引流出少量脓血。 病理诊断：右颧骨结核。,09:57:07,38,病例2 下颌骨结核，女，71岁 (tuberculosis of mandible，female，71yrs),主诉：右下颌缘包块4个月。 病史：4个月前发现右下颌缘肿，约花生米大，不痛，劳累后肿大，发病后1个月拔除右下后牙，包块仍缓慢增长，在门诊检查已有脓肿形成，作切开引流，活检病理诊断为右下颌骨结核。 图3-5-2 右下颌骨侧位片示近中倾斜，病变位于下颌体部下颌管下累及下缘密质骨，局限性骨质溶解破坏，密度不均匀减低，边界模糊，外围无骨质硬化，病变部骨质无膨胀，无骨膜反应。 手术所见：病灶内为暗红色肉芽组织。 病理诊断：右下颌骨结核。,09:57:07,39,病例3 颌骨放线菌病，男，69岁 (actinomycosis of jaw,male，69yrs),主诉：2个月来拔牙后创口不愈。 病史：2个月前因右下后牙疼痛，拔除后创口一直不愈，相应面部肿胀，经抗炎治疗形成硬结始终未消。 临床表现：右下颌缘相当部位可见2cm2cm1cm硬结与皮肤粘连。皮肤色暗红。 图3-5-3 右下颌骨侧位片示右下颌牙缺失，颌骨体较膨大，密度弥散性增高，边界不清，拔牙创尚未见骨性愈合(5天前拔除)，相当处下颌管下方近下颌缘有局部性密度不均匀减低影像，边界不清。 手术所见：骨质增生，破坏灶有炎性肉芽组织。 病理诊断：右下颌骨放线菌病。,09:57:07,40,病例4 下颌骨放线菌病，男，24岁 (actinomycosis of mandible，male，24yrs),主诉：左下颌骨肿胀1月余。 病史：1个多月前发现左颏孔区下颌骨下缘局部肿起，约黄豆大。逐渐长大，无破溃，无疼痛，无下唇麻木。 临床表现：左颏孔区下颌缘局部肿胀，肤色正常，触之较硬，无压痛，界限清楚，与周围组织粘连，不活动，包块约3cm3cm。 图3-5-4 曲面体层片(局部)示左下颌体部下颌缘骨质增厚，边缘密度偏低。 手术所见：下颌骨颊侧骨质有破坏，下颌缘骨质增厚、粗糙。 病理诊断：左下颌骨放线菌病。,09:57:07,41,颌骨放射性骨坏死 (Osteoradionecrosis of Jaws),概述 颌骨放射性骨坏死在临床上随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用，目前也较常见，发生率居全身骨骼同类病变首位。 颌骨放射性骨坏死的发生一般认为与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和被照射部位的局部解剖生物学特点有关，特别是与照射剂量关系更为密切。 普遍认为可将60Gy作为可发生放射性骨坏死的临界性剂量指标。 放射线照射后可数月至数年甚至十余年发病，通常为0.53年。 放射治疗后拔牙、手术、牙髓牙周治疗可为发病诱因。,09:57:07,42,颌骨放射性骨坏死 (Osteoradionecrosis of Jaws),病因病理： 关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议。 普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素。 机制： 照射区域小动脉炎：致使骨梗死。 放射线对骨细胞直接损害：骨细胞活力减低，易发生无菌坏死。 放射线对骨膜的损害：骨膜对放射线高度敏感，成骨细胞层破坏，丧失沉积新骨能力。 单纯骨坏死常无临床症状，但局部创伤或继发感染，则形成放射性骨髓炎。,09:57:07,43,颌骨放射性骨坏死 (Osteoradionecrosis of Jaws),临床表现： 临床上放射性骨髓炎主要症状是疼痛，下唇麻木，开口受限，口臭，创口不愈，死骨外露，形成经久不愈的瘘管，病理骨折及关系紊乱等。 全身情况一般尚好。 X线表现： 呈散在的斑点状密度减低，边界不清，病变常从牙槽突开始，范围逐渐扩大，较大死骨形成可发生病理性骨折，一般没有骨膜反应。放射性龋病较多见。放射性骨髓炎有时需与恶性肿瘤复发引起的骨破坏相鉴别。,09:57:07,44,病例1 下颌骨放射性骨坏死，男，55岁 (osteoradionecrosis of mandible，male，55yrs),曲面体层片示(局部)左下颌升支及体部范围较大骨质不均匀破坏，升支前缘和磨牙区牙槽骨破坏较重，边界不清 手术所见：骨坏死范围向后至髁突广泛性骨质坏死，下颌角部似有病理性骨折，周围软组织炎性浸润，质硬。 病理诊断：左下颌骨放射性骨坏死。,主诉：张口困难伴左下颌角部疼痛4月余。 病史：因舌根恶性淋巴瘤放疗80Gy后发生张口困难，左侧下颌角部触痛，近2个月来开口困难加重，左下颌角持续性疼痛，夜间加重。 临床表现：左下颌角部肿胀，约3cm1cm，触压痛，质中等硬，局部皮肤颜色基本正常、龋， 残根，左侧磨牙后区充血、肿胀，颊侧牙槽黏膜有一瘘管口，大量溢脓，开口1指，口臭。,09:57:07,45,病例2 下颌骨放射性骨坏死，男，55岁 (osteoradionecrosis of