农合补偿方案设计与调整.ppt

1,新农合补偿方案设计与调整,2,主要内容,一、补偿方案设计指导意见 二、补偿方案设计原则与基线调查 三、补偿方案设计的内容 四、补偿方案设计的测算步骤 五、补偿方案的调整 六、补偿方案调整案例,3,一、补偿方案设计指导意见（1）,逐步规范统筹模式 ，各省要统一到12种模式。 合理制订补偿方案 ，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。 要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。 规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，不宜再单独设立其他基金。,4,一、补偿方案设计指导意见（2）,明确基金补偿范围 ，预防保健等不该列入内容的不得列入合作医疗补偿。 缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使参合农民真正受益。 规范住院补偿 ，原则上不再实行分段补偿 ，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。,5,一、补偿方案设计指导意见（3）,加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理，探索支付方式改革。 提高基金使用率，结余一般应不超过15%，二次补偿不应作为常规补偿制度 。 按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。 提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗救助无缝衔接。,6,二、补偿方案设计原则与基线调查,（一）补偿方案设计的基本原则 1. 以收定支、收支平衡 2. 调节行为、优化分布 3. 尽力保障、略有结余 4.合作医疗与医疗救助制度结合,7,（二）基线调查内容,当地经济社会发展的基本情况 卫生资源总量及分布 当地农村居民的人口学特征 贫困人群的健康状况 农民的疾病经济负担 卫生服务需求与利用情况及其影响因素,8,（三）基线调查方法（1）,1. 疾病风险的度量 疾病风险=疾病风险频度疾病风险程度,9,（三）基线调查方法（2）,2.疾病风险频度调查 （1）门诊就诊率 （2）住院率,两周就诊人次数,调查人口数,两周就诊率=, 100%,年住院人次数,调查人口数,年住院率=, 100%,10,（三）基线调查方法（3）,3. 疾病风险程度调查 县外、 县级、乡级及村级的次均门诊费和次均住院费。 4. 就医分布和费用分布调查 就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医所占的比例。 费用分布：各费用段所占的比例。,11,（四）调查抽样设计及样本,1. 入户调查 典型抽样与分层随机抽样相结合 按经济水平高、中、低抽乡镇和村 每村抽3050户 2. 机构调查 随机抽样,12,三、新农合补偿方案设计的内容,（一）选择补偿模式 （二）确定补偿范围和内容 （三）合理划分基金 （四）计算补偿参数,13,（一）选择补偿模式,1. 补偿模式的类型 2. 选择补偿模式的原则 3. 关于门诊补偿方式,14,1.补偿模式的类型,模式1 住院统筹+门诊家庭帐户,模式2 住院统筹+门诊统筹,模式3 住院统筹,模式1 住院统筹+门诊家庭帐户 +慢性病大额门诊补偿,模式2 住院统筹+门诊统筹 +慢性病大额门诊补偿,模式3 住院统筹 +慢性病大额门诊补偿,演变,15,2.选择补偿模式的原则,（1）要符合国家的政策 （2）实现互助共济，共担疾病风险 （3）要体现效率原则 （4）要充分利用合作医疗基金 （5）要因地制宜 （6）要尊重当地农民的意愿,16,3.关于门诊补偿方式（1）,（1）门诊补偿分类 门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。 家庭帐户：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。 提示： 1.不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户； 2. 不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。,17,3.关于门诊补偿方式（2）,18,（二）确定补偿范围和内容（1）,1.设计补偿的服务项目和药品目录 2.体现成本-效益原则最基本、最有效 3.慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种,19,（二）确定补偿范围和内容（2）,提示： 属于公共产品的预防保健项目不宜纳入 补偿范围； 可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助； 确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。,20,（三）合理划分基金,合作医疗基金=医疗补偿金+风险金 医疗补偿金=住院补偿金+门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金,21,（四）计算补偿参数,1. 补偿比 2. 起付线 3. 封顶线 4. 补偿因子,22,1.补偿比（1）,名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。 设定名义补偿比的方式： （1）按医疗机构级别设定补偿比 （2）按费用段设定补偿比 一般补偿比最高不宜高于80，最低不宜低于20。,23,1.补偿比（2）,实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。 实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线以上的自付部分。,24,2.起付线（1）,起付线：也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。设住院起付线的目的主要是防止住院病人转门诊。,25,2.起付线（2）,设定起付线，要考虑以下四个方面： （1）住院起付线的设定应高于平均门诊费用 （2）住院起付线不应定得太高，一般是同级医疗机构平均门诊费的23倍 （3）住院不同级别的医疗机构应有不同的起付线，且要拉开足够的档次。 （4）建议不设门诊起付线。,26,3.封顶线,封顶线：年度内新农合给予参合农民医疗费用补偿的最高额度。 住院封顶线的设定应根据本地的经济发展水平，一般可按人均年收入的4倍。 住院补偿的封顶线应以当年内实际获得补偿金额累计计算为宜 。 门诊补偿可以设定每次/每日平均门诊费用补偿的封顶额，也可设年门诊补偿总额封顶线。,27,4.保险因子,保险因子：是测量参合农民在得到一定的医疗保障后，医疗卫生服务需求增加程度的一个参数。 根据90年代初四川眉山和简阳试验研究保险因子和补偿比有以下关系： 乡门诊保险因子11.96乡门诊补偿比 县门诊保险因子11.31乡门诊补偿比 乡住院保险因子11.19乡门诊补偿比 县住院保险因子11.10乡门诊补偿比,28,四、补偿方案测算的具体步骤（1）,1. 根据入户调查资料计算出参合农民的住院频度。这里要分别计算出乡、县以及县以上医院的住院频度，或者分费用段计算出在各段中的住院频度。 2. 根据机构调查资料计算各级医疗机构的住院费用分布。 3. 根据机构调查资料计算次均住院费。,29,四、补偿方案测算的具体步骤（2）,4. 计算参合农民的人均乡级住院费用： 乡级住院频（概）率乡（镇）卫生院住院次均费用 5. 计算参合农民的人均县级住院费用： 县级住院频（概）率县级医疗机构住院次均费用 6. 计算参合农民的人均县以上医院住院费用： 县以上住院频（概）率县以上机构住院次均费用 4，5，6三项加起来，就是一个参合农民平均住院费用,30,四、补偿方案测算的具体步骤（3）,7. 根据各级医疗机构的住院费用分布情况和门诊次均费用确定起付线 根据经济发展水平和各级医疗机构的住院费用分布情况确定封顶线,31,四、补偿方案测算的具体步骤（4）,（1）只设定起付线后的调整： 设A为医疗服务消费额，起付线为d元。若Ad，合作医疗基金不必支付；若Ad，合作医疗基金只支付Ad的部分。 设住院率为x%，t%是住院支出d的部分，则x%t%便是合作医疗基金必须支付的部分。 设Ad后的平均值为E，补偿比为k，那么新农合平均为每位参合农民支付的费用为： （x%t%） E k。,32,四、补偿方案测算的具体步骤（5）,（2）只设定封顶线后的调整： 设封顶线为D元，补偿比为k。 若AkD，则新农合的补偿额为Ak， 若AkD，则补偿额为D元。 住院率为x%，补偿额超过D的部分为F%，则新农合补偿的概率仍为x%。但对于F%的病例，只补偿D；对于x%F%的病例，则按AK补偿。于是，新农合的补偿额为： （ x%F% ） A k + F% D,33,四、补偿方案测算的具体步骤（6）,（3）同时设定起付线d和封顶线D后的调整： 设补偿比为k； 计算d (D/k+d)的平均值，设为e； 计算d (D/k+d)的概率，设为y%； 计算A (D/k+d)的概率，设为F%。 补偿费为：(ey%) k + D F%，如下图所示：,住院支出,d,(D/k+d),34,四、补偿方案测算的具体步骤（7）,8.初步设定补偿比并计算出保险因子： Q= 乡（镇）卫生院得到补偿的住院频率乡（镇）住院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用 B= 县级医疗机构得到补偿的住院频率县级住院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用 C= 县以上医疗机构得到补偿的住院频率县级住院保险因子扣除起付线和封顶线后的平均费用,35,四、补偿方案测算的具体步骤（8）,9.计算合作医疗基金的补偿费： Q乡级补偿比 + B 县级补偿比 + C县以上补偿比 10. 考虑基本服