课件：第十三章胸部疾病.ppt

胸部损伤 脓胸 肺癌 食管癌,第十三章 胸部疾病,发病机制,（一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸,肋骨骨折,直接暴力肋骨向内弯曲断端刺破血管、胸膜、肺气胸、血胸或血气胸 间接暴力肋骨向外弯曲断端刺破皮肤开放性肋骨骨折，出血,发病机制,肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。,图13-1,诊断,胸部外伤史；临床表现，骨折部位疼痛，与呼吸、咳嗽、转动体位时加剧；X线摄片。,治疗,闭合性肋骨骨折：重点是止痛和防治肺部并发症（叠瓦状胶布固定、胸带加压包扎）； 多根多处肋骨骨折，应立即制止反常呼吸，软化区垫敷料，绷带加压包扎固定； 开放性骨折，应及早清创，复位，固定，用抗生素控制感染。,发病机制,（二）损伤性气胸 1闭合性气胸 2开放性气胸 3张力性气胸,发病机制,1闭合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,图13-2,发病机制,2开放性气胸 胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,发病机制,3张力性气胸 多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图13-3）。,图13-3,（三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自： 肺组织裂伤出血。 肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。,发病机制,诊断,小于500ml为小量血胸； 5001000ml为中量血胸； 大于1000ml为大量血胸,治疗,少量者不处理 量多者，穿刺抽血或闭式胸腔引流。 进行性血胸行剖胸探查。,1肋骨骨折 2损伤性气胸和血胸,临床表现,1肋骨骨折 主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。,护理评估,2损伤性气胸和损伤性血胸,表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 损伤性血胸,肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等,症状,体征,气促、呼吸困难、发绀甚至休克,极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失,1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,辅助检查,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,辅助检查,损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,辅助检查,肋骨骨折可显示骨折线， 确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面 。,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,辅助检查,可抽出气体或血液。,1肋骨骨折 2损伤性气胸 3损伤性血胸,治疗,1肋骨骨折 单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。,治疗,2损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。,治疗,3损伤性血胸 出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。,治疗,急救,急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理： 以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。 多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。,急救,开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。 张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入（图13-4）。,图13-4,病情观察,严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：,病情观察,脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。 血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。 胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。,胸膜腔闭式引流的应用 1原理及目的 2置管的位置及种类 3装置 4护理要点,护理措施,1原理及目的 胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。,护理措施,2置管的位置和种类 排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。 引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第68肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.52cm 橡皮管。 引流脓液时应放置在脓腔最低位。,护理措施,3装置 传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（图13-5）（图13-6）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。,图13-5,图13-6,注意事项 （1）保持管道密闭 （2）保持引流通畅 （3）严格无菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流装置 （5）观察并记录 （6）拔管,注意事项,（1）保持管道密闭 引流装置应安装正确，衔接紧密。 水封瓶长玻璃管应插入液面下34cm ，并保持直立。 胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。 搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消 毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。,注意事项,（2）保持引流通畅 病人应取半卧位并经常改变体位。 鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。 定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。 水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部 。,注意事项,（3）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。 按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵 守无菌原则。 保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及 时更换。 引流瓶应低于胸腔引流口水平面60100，防止 瓶内液体逆流入胸腔。,2019/8/5,43,可编辑,注意事项,（4）妥善固定引流装置 引流管长度约为100，应妥善固定于床旁。 引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。 运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间，防止滑脱。,注意事项,（5）观察并记录 密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml ，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。,注意事项,（6）拔管 指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml或脓液10ml ，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。 方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。,护理措施,（六）健康指导 1向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。 2向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。 3胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。,脓胸,脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途径有：肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发感染。血源性播散，如脓毒症。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性，病情加重后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动，从而减低呼吸功能。,病因及发病机制,按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。 急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，胸部X线检查显示胸腔积液；胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。治疗原则为：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。,临床表现,诊断,相关病史，有肺炎、肺脓肿等； 临床表现，呼吸系统急性感染表现； 辅助检查，B超、X线；穿刺抽脓（能确诊）。,治疗,加强全身支持、联用有效抗生素控制原发病，并排尽胸腔内脓液，促进肺复张以闭合脓腔。 一旦确诊，穿刺排脓注抗生素或胸腔闭式引流。,慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓内陷，肋间隙变窄， 呼吸运动减弱，气管偏向患侧， 叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），严重者形成脊柱侧凸。治疗原则是：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。,临床表现（慢性）,诊断,急性脓胸病史； 病人长期感染性消耗表现； 辅助检查，B超、X线；穿刺抽脓（能确诊）。,治疗,改善全身情况，消除感染源，闭合脓腔，尽可能恢复肺功能。 改进引流，胸膜纤维板剥脱术，胸廓成形术。,肺癌,【病因及发病机制】 【临床表现】 【诊断】 【鉴别诊断】 【治疗】,肺癌,肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上，男女之比为35:1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。肺癌的转移途径有直接扩散、淋巴转移、血行转移三条途径，其中淋巴转移是常见的转移途径。,病因及发病机制,早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽。当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮鸣、发热、胸痛等症状。,临床表现,晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等。,临床表现,1胸部X线检查 2CT检查 3痰细胞学检查 4支气管镜检查,辅助检查,1胸部X线检查 在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。,辅助检查,2CT检查 可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。,辅助检查,3痰细胞学检查 80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，即可明确诊断。,辅助检查,4支气管镜检查 诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。,辅助检查,鉴别诊断,肺结核 肺部炎症 胸内其他肿瘤,1手术治疗 2放射治疗 3化学治疗 4中医中药治疗和免疫治疗,治疗,1手术治疗 是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的5年生存率为30%40%。肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等。,治疗,2放射治疗 在肺癌各类型中，小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理。,治疗,3化学治疗 用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期病人缓解症状。小细胞癌，疗效较好。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用。,治疗,4中医中药治疗和免疫治疗 可缓解部分病人的症状，增强人体免疫功能，延长生存期。,治疗,图13-8,食管癌,【病因病理 】 【临床表现】 【辅助检查】 【诊断】 鉴别诊断 治疗,食管癌,病因病理,长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等；了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。 病理分为四型：髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型。食管癌好发于中段食管。,临床表现,早期症状常不明显，偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典