课件：急性心力衰竭的治疗进展.pptVIP

急性心力衰竭的治疗进展,目 前 状 况,急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新药寥寥无几 非药物治疗虽有较快发展，但其对象往往是重症和晚期患者，并不能使病死率和预后显著改善；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏 我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学资料 急性心衰的处理自行其是，缺少规范，使病死率高居不下,我国心血管病急症治疗的 一个薄弱环节,急性心衰的治疗,控制基本病因和矫治诱因 缓解呼吸困难症状 稳定血流动力学状态 收缩压90mmHg 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 保护重要脏器如肺、肾、肝、脑 降低死亡危险，改善近期和远期预后,血管活性药,急性左心衰竭病情危重，需尽快改善血液动力学 常选择血管活性药物,血管扩张剂 正性肌力药物 缩血管药物等,血管扩张剂,硝酸酯类，硝酸甘油和硝酸异山梨酯 （类，B级） 硝普钠 （类，C级） rhBNP （a类，B级） 乌拉地尔（a类，C级）,正性肌力药物,洋地黄类，主要为毛花苷C（a类，C级） 多巴胺 （a类，C级） 多巴酚丁胺 （a类，C级） 磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农 （a类，C级） 左西孟坦 （a类，B级） 钙增敏剂 尤适用于冠心病所致急性心衰,缩血管药物,主要为去甲肾上腺素,血管活性药物的应用原则,（1）SBP100mmHg，有肺淤血 推荐呋塞米+血管扩张剂 （2）SBP 85100 mmHg，有肺淤血 推荐血管扩张剂和/或正性肌力药物 （如西地兰静脉注射） （3）SBP85 mmHg， 无肺淤血，亦无颈静脉充盈 宜快速补充血容量 （4）SBP85 mmHg，有肺淤血 宜在血流动力学监测下应用正性肌力药物多巴胺 或/和多巴酚丁胺，血压上升后用扩血管药和利尿剂 休克仍不能纠正时可应用去甲肾上腺素,急性左心衰竭合并心源性休克,诊断标准： （1）SBP90mmHg或MAP下降30mmHg 或高血压SBP较原来下降60mmHg 且至少持续30min （2）PCWP15mmHg （3）心排指数（CI）2.2L/（minm2） （3）组织和脏器低灌注状态:神志改变、肢体湿 冷、紫绀、尿量减少0.5ml/（kgh）,SBP85mmHg，且PCWP18mmHg 升压药物，多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺等 首选多巴胺 效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺之半 或合用左西孟旦 去甲肾上腺素不作为一线治疗 仅在联用正性肌力药物和补充血容量后SBP仍90mmHg 且伴组织和器官灌注不足时应用，经中心静脉导管给予,急性左心衰竭合并心源性休克治疗,提倡血流动力学监测，作为治疗的依据,应用升压药后SBP85mmHg，PCWP18mmHg 宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠 升压药和血管扩张剂应用后 心功能和外周微循环状态改善不明显 需再加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺 应用适量利尿剂和血管扩张剂后仍有外周组织低灌注证据 可以给予磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 心源性休克不能由药物治疗纠正时 应用IABP,急性左心衰竭合并心源性休克治疗,非药物治疗,心衰治疗的有效支撑,严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善 应用机械通气 高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿 且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 或严重低钠血症（血钠130mmol/L） 或肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L时 进行血液净化治疗 终末期心衰有条件者 可选择应用心室辅助装置,主动脉内球囊反搏术,急性心肌梗死或严重心肌缺血 并发心原性休克 伴血液动力学障碍的严重冠心病 心肌缺血伴顽固性水肿等 且不能由药物治疗纠正,气管插管和人工机械通气,心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善尤其出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态,血液净化治疗,急性心衰患者伴有高容量负荷如肺水肿 或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗 或伴低钠血症（血钠110 mmol/L） 且有相应临床症状 或伴进行性肾功能减退 血肌酐水平500 mol/L,心室机械辅助装置如体外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室辅助泵,急性左心衰竭的处理流程 2010年急性心衰指南,rhBNP，基因重组人脑利钠肽 新活素，国内制剂 奈西立肽，国外同类药名,基因重组人脑利钠肽（rhBNP）,心力衰竭的新疗法,BNP的代偿作用,急性失代偿性心力衰竭紧急救援分子 天然的抗神经内分泌因子 天然的抗心脏重塑因子 心功能受损时，机体分泌的一种代偿性保护因子,BNP细胞水平发挥即刻代偿性心肌保护,(资料来源：Souzal SPD, Baxter GF. Heart 2003;89:707-709),BNP延缓心脏重塑的作用,脑利钠肽抗心脏重塑机制 拮抗神经内分泌激素过度 激活产生的心脏重塑作用 抑制成纤维细胞的增殖和 胶原纤维的合成 抑制纤维化基因的表达,BNP在AMI时的药理生理作用,AMI时，梗死区周边存活的受损心肌细胞释放BNP 梗死区心肌组织滑动移位，心室牵拉膨胀刺激心肌释放BNP,体循环激素方式，NPR-A/cGMP途径,均衡整合性动静脉 血管扩张作用,缩血管神经激 素的拮抗作用,肾脏排钠 利尿作用,多种炎症介质 的抑制作用,抗急慢性 心脏重塑,维持循环系统神经激素调节稳态 维持水盐平衡,自分泌/旁分泌方式 NPR-A/cGMP, PKG-1/KATP途径,触发心肌应激性保护信号瀑布 维持心脏组织微环境稳态,新活素(重组人脑利钠肽, rhBNP),DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种 32个氨基酸、分子量：3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的 作用机制,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要。,神经激素平衡调节系统,Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.,RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR：体循环阻力； SVI：心博指数； CI：心脏指数 资料来源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744.,迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,与基线比较的变化 (%),16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,药理作用一,脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),*与对照组比较，P 0.05 与硝酸甘油组比较，P 0.05,PCWP：肺毛细血管楔压 资料来源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,PCWP变化值 (mm Hg),PCWP绝对值 (mm Hg),时间,时间,15 min,30 min,1 min,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,PAP = 肺动脉压; PVR = 肺循环血管阻力. 资料来源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,*与对照组比较, P 0.05 ; 与硝酸甘油组比较, P 0.05.,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期PAP变化 (mm Hg),平均PAP变化 (mm Hg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间(h),时间 (h),平均PVR变化 (dynes-s-cm-5),BL,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间 (h),*,*,舒张期PAP变化 (mm Hg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间 (h),*,*,*,2,2,肺循环其他血流动力学参数（n=127）,药理作用一,脑利钠肽对冠脉循环的作用,基线值,脑利钠肽给药后5分钟,冠脉内多普勒血流图(n=10),资料来源： Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059,药理作用一,脑利钠肽对冠脉血流动力学作用(n=10),15%,P=0.007,药理作用一,资料来源： Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.,(n=10),选择性的扩张血管,药理作用一,新活素-期临床试验 比较新活素和硝酸甘油治疗 急性失代偿性心衰疗效和安全性 随机、开放、平行、对照、多中心临床研究,35,可编辑,硝酸甘油组 (n=52),新活素组 (n=54),血流动力学改善肺动脉压(PAP)下降,# 与硝酸甘油比较，P0.001 与硝酸甘油比较，P0.05,肺动脉压(PAP)检测值的均值变化,ITT人群分析,硝酸甘油组 (n=52),血流动力学改善PCWP下降,新活素组 (n=54),# 与硝酸甘油比较，P0.001 与硝酸甘油比较，P0.05, 肺毛细血管楔压(PCWP)变化值,ITT人群分析,疗效分析呼吸困难评估,受试者评价,研究者评价,PP人群分析,新活素能明显改善急性失代偿性心衰患者的血流动力学参数、呼吸困难状况，以及全身临床症状，安全性较好，值得临床推广应用。,-摘自朱文玲教授期临床总结报告,结 论,尿钠 (mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾 (mEq/hr),肌酐清除率 (mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.01,A,B,C,D,资料来源：Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,0,1,2,3,4,利钠排尿，对K+及Cr无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,药理作用二,PROACTION试验 (Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatient with Natrecor) 急性失代偿心力衰竭门诊初治应用 脑利钠肽的前瞻性随机研究,237个病人在标准治疗的基础上，分别以静脉脑利钠肽或者安慰剂治疗至少12小时。,Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTION试验血压,140 mmHg,101140 mmHg,rhBNP对高血压患者的降压明显，而对正常血压患者的血压影响小,101 mmHg,Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTION试验结论,出院后30天再住院率比较,住院率比较,BNP利尿排钠作用部位,(资料来源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),药理作用二,BNP增加速尿的利尿效果,BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min时 High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min) 资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,药理作用二,BNP抑制速尿对RAAS的激活,BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时 High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min) 资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,药理作用二,Nesiritide Administered Peri-Anesthesia in Patients Undergoing Cardiac Surgery (NAPA试验 ),J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):716-26.,心脏外科手术围手术期应用 rhBNP的研究,多中心随机双盲对照试验 N=279，全美54个医疗研究中心 重组人脑利钠肽给药方案 冲击剂量 2.0g/kg 静脉滴注 0.010 g/kg/min 连续给药24-96小时,试验设计,试验目的,慢性心衰患者进行CABG手术 保护肾脏，预防急性肾功能不全 手术期间血流动力学变化 住院时间 30天180天死亡率 其它不良反应,Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC. Poster 104, abstract 292.,*试验前基线值与患者出院或者住院第14天比较 SCr=血清肌酐； GFR=肾小球率过滤,两组受试者SCr和GFR试验前后变化的比较*,Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC. Poster 104, abstract 292.,SCr：血清肌酐 (mg/dL),两组患者术后肾脏功能及住院时间比较,死亡率(%),两组术后30天和180天死亡率比较,Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC. Poster 104, abstract 292.,两组患者术后严重副作用比较,发病率(%),Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC. Poster 104, abstract 292.,左心衰患者行冠状动脉搭桥术时，于麻醉诱导后24-96h在常规治疗的基础上加用Nesiritide:,保护心脏手术对肾功能损伤; 增加心脏手术患者尿排量; 缩短心脏患者住院时间; 降低心脏患者180日死亡率.,结 论,抑制神经内分泌系统过度激活,Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,药理作用三,#,#,#,*,Fig.4 Changes of plasma concentration levels of Ang II in rhBNP group and NIT group Note: compared with baseline, # P0.01； compared with baseline, P0.05 compared with NIT group, * P0.01；compared with NIT group, P0.05,Ang,II,药理作用三,Fu XH. ACC 57th Annual Scientific Session. 2008; 51(3).,新活素：天然抗心脏重塑剂,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,2000年美国自然科学进展的动物研究报道,1997年美国自然科学杂志上,药理作用四,敲掉小鼠染色体上的BNP基因，与正常小鼠比 较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉A受体基因，切片后看到心脏肥厚、显著间 质胶原蛋白沉淀，并有心肌坏死。F为镜下放大 400倍，出现大块心肌坏死组织。,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,利尿排钠 降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻抑心脏纤维化 基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外 基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母 细胞胶原合成,新活素的药理作用,国外脑利钠肽的指南收载,欧洲 2005年2月 欧洲ESC急性心衰诊断治疗指南 2005年5月 欧洲ESC慢性心衰诊断治疗指南 2008年8月 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 美国 2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南 2009年 3月 美国ACC/AHA收入慢性心衰诊断治疗指南,2010年脑利钠肽收载入 中国急性心衰指南,应用方法： 先给予负荷剂量1.5-2.0g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150 g/kg/min静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d7 d。,(Impact of Nesiritide on Health Care Resources Utilization and Complications in Patients With Decompensated Heart Failure) 脑利钠肽降低慢性心衰病人消耗 国家卫生资源的作用 N=216, 美国国立医院,Thomas L, et al. ,INHECRUC 试验,INHECRUC试验设计,回顾性病例-对照研究 2个观察组 脑钠肽+标准治疗组(n=108) 标准治疗对照组(n=108) 观察指标 住院时间 心脏监护时间 室颤、肾功能衰竭发生率,缩短心脏监护时间 降低致死性不良反应