课件：胸外科护理查房详解.ppt

心脏刀刺伤护理查房,黄石爱康医院 ICU 金芳,护理查房记录,1.简介 2.病情介绍 护理体检 3.辅助检查、实验室检查 4.社会心理史及既往史 5.治疗、护理经过 6.健康功能形态评估 7.护理问题及护理措施 9.相关知识,1.病史介绍（1）,患者，柯加民，男性，50岁，神志清楚，急性失血性面容，言语尚可，双侧瞳孔等大瞪圆，对光反射存在，于左侧胸部胸骨旁第56肋间见一长约4cm的伤口。大量渗血，探查伤口进入胸腔。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢无明显异常，余未见明显异常。,辅助检查及实验室检查,门诊资料：血常规示WBC9.95x10/L,N%35.2%，胸部CT口头报告为心脏刀刺伤。,治疗及护理经过,治疗：经急诊科完善各项检查及术前准备后送入手术室，并急诊我科会诊。术中患者生命体征不稳定，术后立即转入我科监护治疗。医嘱予告病危，持续心电监护、吸氧、严密观察伤口敷料有无渗血、量，记24小时出入量。 护理:1、心电监护，抢救物品准备 2、吸氧 3、病情观察 4、疼痛护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱 8、心理护理 9、健康宣教,健康功能形态评估（1）,1、健康感知健康管理形态 患者，学生，11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院就诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识等欠缺。 2、营养 代谢形态 术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后普食，胃纳好。 3、排泄形态 术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅，尿色清。 4、活动运动形态 术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日，可逐渐恢复行动，生活部分自理。 5、睡眠休息形态 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。,健康功能形态评估（2）,6认知感知形态 未见异常 7自我感知自我概念形态 未见明显异常。 8角色关系形态 家庭和睦，能配合治疗。 9性生殖形态 此形态无异常。 10应对应激耐受形态 对手术、治疗、护理操作能耐受，家属对患者的支持有效，应激应对良好。 11价值信念形态 末见明显异常。,护理问题,术前 1、气体交换受损 与肺萎陷有关 2、焦虑 与疾病、手术及担心预后效果有关 3、知识缺乏 术后 1、气体交换受损 与疼痛、肺萎陷有关 2、疼痛 与手术有关 3、体温过高 与肺或肺腔感染有关 4、潜在并发症 肺或肺腔感染,术前护理措施（1）,P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、消除或减少相关因素。 2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。 4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。 评价：病人症状无明显缓解。,2019/8/8,10,可编辑,术前护理措施（2）,P2 焦虑 1、向患者及家属说明手术的必要性 2、主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给 患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。 3、介绍医生及护理的技术水平，列举成功病例 4、让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。 评价：患者对手术有信心，情绪稳定,术前护理措施（3）,P3知识缺乏 1、介绍需要患者及家属配合的事项。 2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。 3、做好各项术前准备及检查的目的宣教 4、告知可能发生的并发症及预防措施。 5、告知治疗方法。 评价:患者对疾病相关知识了解，能配合治疗,术后护理措施（1）,P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 2、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。 3、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸机辅助呼吸，鼓励病人下床活动，增加肺活量，恢复肺功能。 4、做好胸腔闭式引流的护理。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等 评价：患者能配合呼吸功能锻炼，能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。,术后护理措施（2）,P2：疼痛 1、评估疼痛程度，协助采取舒适体位。 2、使用止痛泵。 3、指导放松疗法转移注意力。 4、在治疗和护理操作中，动作轻柔，尽量减少疼痛刺激。 评价：患者疼痛轻，睡眠良好。,术后护理措施（3）,P3 体温过高 先给予物理降温，后根据医嘱合理使用降温药物和抗菌药抗感染 P4潜在并发症：肺或肺腔感染 1、密切检测体温：每4h检测一次，若有异常及时通知医生并配合治疗。 2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，鼓励其下床活动，以促进肺扩张，减少肺部感染等并发症。 4、遵医嘱合理使用抗菌药。 评价：患者无此并发症发生。,预防复发 1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度劳累。 2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。 3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗 。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。 5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏 。 6. 强健体质，增强肺活量，继续呼吸功能锻炼，但不要做剧烈的运动，比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久，有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。 另外，比利时科学家最近指出，人们听音乐时将音量调得很大不仅会影响自己的耳朵和周围的邻居，还有个更可怕的后果，那就是会使自己患上一种肺部疾病气胸。有气胸病史的人更要注意避免到剧院、电影院等有可能出现高分贝音量的