动脉瘤讲诉.ppt

颅内动脉瘤 神经外科一病区 樊玲玲,主要内容,动脉瘤的定义，病因，临床表现及分型 目前主要治疗方法 术前术后护理 相应并发症的观察要点,,,Hot Tip,颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是 一种神经外科常见的脑血管疾病，多见于成人（3060岁），青年人较少。多发生在脑底动脉环。其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞。,大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。 颅内动脉局部中层平滑肌层的缺陷，长期血流冲击致内弹力板破坏，是目前认为颅内动脉瘤形成的主要原因。,,病因 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。 .感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。 .外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。,,,Cycle Diagram,感染、创伤、肿瘤、颅内合并动静脉畸形、颅底血管瘤发育异常。 出血的多发因素：各种运动、情绪激动、排便、用力分娩等。,发病原因,主要分类,形态和大小 形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。 大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm,,按病因分类 先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤,,按形态分类： 囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型,,按大小分类 小型：25mm,,按部位分类 Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉,,脑底动脉环 （willis环）,,连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合 在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源 组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段,,在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑 室下方，围绕垂体柄和乳头体; 视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。 Willis环在发育上常常有部分缺失使环不完整,,1右侧大脑前动脉A1 2左侧大脑前动脉A1 3前交通动脉 4右侧后交通动脉 5左侧后交通动脉 6右侧大脑后动脉P1 7左侧大脑后动脉P1 8基底动脉顶端,,临床表现 1.出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,,临床表现 2.非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。 (1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,,检查,全血管造影是目前诊断颅内动脉瘤的最常用方法，但较为复杂，有一定的创伤是和风险。在血管造影后我们可以通过血管栓塞的方法闭塞颅内动脉瘤 颅脑CTA是诊断颅内动脉瘤快速、便捷、有效的方法。,,分级,级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。 级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有、颅神经受累症状。 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。 级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。 级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。,,疾病危险性,动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为再破裂出血。 颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60% 第一次出血保守治疗后存活者 一年内死亡为35% 五年内死亡为51%,,颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能 如何治疗？,,治疗,再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最主要危害，临床的治疗及护理均以处理上述三点为中心 颅内动脉瘤破裂出血后，在未消除动脉瘤前，应给予适当镇静、保持大便通畅、避免病人用力、控制血压于一定水平等手段以减少在破裂出血的风险 使用药物（尼莫同）减少脑血管痉挛的发生率 在动脉瘤消除后，可通过腰穿等方法引流蛛网膜下腔内出血，减少脑血管痉挛及脑积水的发生率,,尼莫同或尼莫地平,钙离子拮抗剂：可明显改善预后并能降低动脉瘤破裂患者的迟发性脑缺血的发生率，药理作用： 1、对脑血管的作用：抑制平滑肌收缩，达到解除脑血管痉挛的目的。 2、对神经系统的作用：本药可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到脑保护作用。,,,非手术治疗：（1）降低颅内压（2）控制血压 （3）控制及预防癫痫,介入治疗：动脉瘤栓塞治疗,手术治疗：治疗动脉瘤的最好治疗方式为动 脉瘤夹闭术。,Contents,治疗方法,手术治疗,,目的 防止或减少动脉瘤出血的机会； 保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能保碍。,,手术时机,患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属、级的病例不需等待而尽早手术；级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；、级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术； 脑血管造影可见脑血管痉挛情况 颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术； 脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。,,手术方法 开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：,,,颅内动脉瘤术中模拟图,动脉瘤术前术后DSA对比,,术前护理,严密监护，绝对卧床 重点观察病人意识状态瞳孔，神经体征等，警惕有无动脉瘤破裂和脑血管痉挛发生。 保持病室安静，减少外界刺激，对情绪紧张、躁动不安的病人遵医嘱酌情给安定和镇静药。 控制高热，预防抽搐。 保持大便通畅，便秘时可使用润肠剂及缓泻剂，但禁止灌肠，防止颅内压增高。,,术前护理,如有意识障碍加重，立即复查CT 预防脑血管痉挛如尼莫地平静脉注射或口服 意识障碍较重的病人，保持呼吸道通畅 心理护理，稳定病人情绪 生活护理,,术后观察要点,意识 瞳孔 生命体征，神经系统体征 引流管 切口,,,介入治疗 （血管内栓塞术）,机械性填塞示意图,,改变局部血流动力学因素,,改变局部血流动力学因素,非手术治疗,适应症 急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； 病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行； 动脉瘤位于手术不能达到的部位； 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。,,具体措施,患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； 严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； 加强护理，预防各种并发症； 用导泻剂防止便秘； 有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； 血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； 抗脑血管痉挛的治疗； 防治脑积水的措施。,,出院指导,注意劳逸结合，不宜过度疲劳，多做身心舒缓运动 多吃蔬菜水果，保持大便通畅 加强自我保健意识，自感不适随时复诊 康复锻炼 术后DSA复查 随访,,疗效评价,1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。 3.未愈：动脉