局部解剖胸部.ppt

第三章 胸 部 Thorax,第一节 概 述,（一）境界： 上界以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线与颈部分界； 下界以剑突、肋弓，第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线与腹部分界。,一、境界与分区,胸前区 胸壁 胸外侧区 胸背区 胸部 胸腔,(二)分区(Regions),颈静脉切迹 胸骨角 剑突 肋弓 胸骨下角 锁骨 肩胛骨下角 乳头,二、表面解剖,（一）体表标志,向后平对第4胸椎下缘；,胸骨角,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,平主动脉弓的起、止处；,动脉韧带连与左肺动脉与主动脉弓之处；,奇静脉汇入上腔静脉处；, 上、下纵隔的分界线；,（二）标志线,(1) 前正中线 (2) 胸骨线 (3) 锁骨中线 (4) 胸骨旁线 (5) 腋前线 (6) 腋中线 (7) 腋后线 (8) 肩胛线 (9) 后正中线,胸壁浅层结构包括皮肤、浅筋膜 深层结构包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋间 肌、胸内筋膜 一、浅层结构 Superficial Structure （一） 皮肤 （二） 浅筋膜 Superficial fascia,第二节 胸 壁,1.浅血管,（1）动脉： 胸廓内动脉的前穿支 肋间后动脉的前、外侧穿支 胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支 女性胸廓内动脉的2-6穿支和第3-7肋间后动脉的穿支还分布于乳房。,（2）静脉： 胸廓内静脉 肋间后静脉 胸腹壁静脉 胸外侧静脉,2.皮神经 Cutaneous n. 锁骨上神经：约34支，分布于胸前外侧壁和肩部皮肤。 肋间神经皮支,1.位 置：位于第2（3）第6（7）肋高度的浅筋膜内。,（三）乳房 The breast（mammary gland）,2.结构,乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。被结缔组织隔分成1520个小叶，每叶有1条输乳管，呈放射状排列。 乳房悬韧带又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。,乳房后隙：为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙，内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管。,3.淋巴回流Lymph drainage a. 乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入胸肌淋巴结，是乳房淋巴回流主要途径,b. 乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结 c. 乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合,d. 乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前外侧壁上部及膈下淋巴管相吻合，从而与肝上面的淋巴管间接相连 e. 乳房深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结,二、深层结构 Deep Structures 1. 深筋膜 Deep fascia 浅层Superficial layer： 覆盖胸大肌，与腹部和背部深筋膜相延续 深层Deep layer： 包绕锁骨下肌和胸小肌，并形成锁胸筋膜,2. 肌层,第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部,第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌,第三层为肋间肌,第四层为胸横肌,胸肌间隙：胸大、小肌的间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌间淋巴结,胸横肌,3. 肋间隙 Intercostal Space,肋间隙内有： 肋间外肌（肋间外膜）肋间内肌（肋间内膜）肋间最内肌 肋间后动、静脉 肋间神经,肋间血管神经在肋沟处的排列从上到下为： 肋间后静脉 肋间后动脉 肋间神经,肋间后血管和肋间神经主干在肋角处发出小支沿 肋沟和下位肋上缘前行。,肋间神经： 第2肋间神经的外侧皮支分出肋间臂神经； 上6 对肋间神经主干在胸骨侧缘处移行为前皮支； 下5对肋间神经和肋下神经在白线附近移行为前皮支； 各神经均有外侧皮支。,胸膜腔穿刺： 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。 在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。,（四）胸廓内血管,胸廓内动脉：第1-6肋软骨后面，距胸骨侧缘1-2cm，分为腹壁上动脉和肌膈动脉，还发出肋间前支、心包膈动脉，与膈神经伴行。 胸廓内静脉：与同名动脉伴行，注入头臂静脉。 胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，输出管参与合成支气管纵隔干。,（五）胸内筋膜 Endothoracic fascia,胸内筋膜,衬托于胸廓内面的深筋膜。覆盖胸膜顶-胸膜上膜，覆盖膈-膈上筋膜。,行胸膜腔穿刺术在何部位进行？,施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？,皮肤,浅筋膜,深筋膜,胸壁肌,肋间肌,胸内筋膜,壁胸膜,临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。,第三节 膈 diaphragm,外形：穹窿状 位置：封闭胸廓下口,分部 胸骨部：起自剑突后面 肋部：起自下6对肋骨和肋软骨的内面 腰部：以左、右膈脚起自上2-3个腰椎 止点：中心腱,胸肋三角： 位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过；,腰肋三角： 位于腰部和肋部之间，此三角前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应注意，以免撕破引起气胸。,膈三个孔通过的结构,腔静脉孔：平第8胸椎，通过下腔静脉、右膈神经的分支 食管裂孔：平第10胸椎，食管、迷走神经、胃左血管的食管支和淋巴管通过。裂孔与食管间有韧带，孔周围有肌环，可固定食管。 主动脉裂孔：平第12胸椎，胸导管、主动脉和胸壁的淋巴管通过，有时奇静脉、半奇静脉也通过。,膈的血管、淋巴和神经,（一）血管 膈的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、下位肋间后动脉的分支。 伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等 （二）淋巴 膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出管入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结。 （三）神经 膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48% 前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。,第四节 胸膜及胸膜腔,一、胸膜 分为壁胸膜和脏胸膜 壁胸膜又分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶,肺韧带,二、胸膜腔 胸膜隐窝：肋膈隐窝 肋纵隔隐窝,三、壁胸膜的体表投影,两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋关节以下相距较远，形成2个三角形无胸膜区分别称为胸腺区和心包区。 临床上左剑肋角是行心包穿刺术的安全区。,经左剑肋角的心包穿刺术,第五节 肺 Lung,一、位置：胸腔内，纵隔两侧。,二、结构,（一）肺叶,右肺较宽短，左肺较细长。 左肺被斜裂分为上、下二叶。 右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。,（二）肺门和肺根,肺门：肺的内侧面中央凹陷的长椭圆形区域。,肺根 Root of Lung,出入肺门的血管、神经、淋巴管、支气管等结构被结缔组织包裹构成肺根。 主要结构为肺动脉、 肺静脉、支气管 。,由前向后：上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉 由上向下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉 右肺根为主支气管、肺动脉、上肺静脉和下肺静脉,肺根结构的排列：,（三）支气管肺段,肺段支气管：为气管的第三级分支。每个肺有10条肺段支气管。,支气管肺段 (肺段)：,每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。 每个肺段略呈圆锥形，尖向肺门。,三、血管、淋巴和神经 肺动脉、肺静脉和支气管动、静脉、肺的淋巴管、淋巴结和神经,第六节 纵 隔 Mediastinum,位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺 前界为胸骨和肋软骨内侧部分 后方为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上为胸廓上口、下为膈,（一）境界和位置,一、概述,（二）分区：以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界,上纵隔,下纵隔,前纵隔,中纵隔,后纵隔,中部为左肺根 肺根的上方为主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉 后方为胸主动脉、左交感干、内脏大神经、左迷走神经 前方有左膈神经、心包膈动、静脉，前下方有心包,1.左侧面观,（三）纵隔侧面观,食管上三角 Supraesophagus triangle 左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管 食管下三角 Infraesophagus triangle 由胸主动脉、心包和膈围成，其内有食管下部,中部为右肺根 肺根前方为右膈神经、右心包膈血管，前下方为心包 肺根上方有奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管 肺根后方为奇静脉、右迷走神经、右交感干、内脏大神经和食管,2.纵隔右面观,二、上纵隔,上纵隔结构的排列可分三层：前层、中层、后层,前层：胸腺、左右头臂V、 上腔静脉 中层：主A弓及其3大分支、 膈N、迷走N 后层：气管 食管 胸导管 左喉返N,（一）胸腺 thymus,位于胸腔前纵隔上部，胸骨柄后方，有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。,（二）上腔静脉及其属支,1.上腔静脉 位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。 在右第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。 至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。,毗邻： 左侧：升主动脉和主动脉弓 右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉和右纵隔胸膜； 前方：胸膜和肺、胸腺 后方：气管、右迷走神经和奇静脉 、右肺根、右肺动脉,2.头臂静脉 头臂静脉是左锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。 左头臂静脉有时位于颈部气管的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。,（三）主动脉弓及其分支,1.位置 平右侧第2胸肋关节高度起，至第4胸椎体下缘。 小儿主动脉弓的位置较高，向上可达胸骨柄上缘或其上方。 主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出3大分支。,2.毗邻 （1）左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。 （2）右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛。 （3）上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。 （4）下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛。,3.动脉韧带 连接于主动脉弓凹侧和左肺动脉起始部之间，为胚胎时期导管闭锁后形成的纤维结缔组织索。,动脉导管三角,边界：前界: 左膈神经 后界: 左迷走神经 下界: 左肺动脉 内容：动脉韧带 左喉返神经 心浅丛 动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。,（四）气管胸部和支气管,1.位置 上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面。 气管杈内面有气管隆嵴作为辨认标志。,2.毗邻 （1）前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛、淋巴结。 （2）右侧：奇静脉弓、右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。,（3）左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。 （4）后方：食管，左后方有左喉返神经。,左主支气管前方有心包、肺动脉；后方有胸主动脉、中段上方有主动脉弓跨过。,右主支气管：前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉；上方有奇静脉弓。,3.血管、淋巴和神经,气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉。 静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。 气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、支气管肺门淋巴结。,（一）前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结、胸骨心包韧带及疏松结缔组织,（二） 中纵隔 心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、心包膈血管、心神经丛、淋巴结,三、下纵隔 Inferior Mediastinum,1.心包,（1）心包的毗邻 前方邻：胸骨、第2-6肋软骨,心包裸区：无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软骨相邻。临床上常在左剑肋角作心包穿刺，以免伤胸膜。,心包后方邻：主支气管、食管、奇静脉、半奇静脉、胸导管、胸主动脉,两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜、肺 上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉 下壁：与膈中心腱愈着,（2）心包腔,心包横窦： 升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。 心包斜窦： 左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。 心包前下窦： 心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺的安全部位。,（3）血管、神经和淋巴,心包的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。 静脉与动脉伴行，注入胸廓内动脉、奇和半奇静脉。 心包的淋巴管注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。 心包的神经来自膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛肺丛和食管丛等。,位于中纵隔心包内 心的前方对胸骨体下半和第2-6肋软骨 后方平第5-8胸椎 左心室位于左后方 右心室位于右前方 右心房位于左心房的右前方 前面邻升主动脉根部 室间隔与正中矢状面成45-60,2.心 （1）位置和毗邻,（2）心的血管,三、后纵隔,结构：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干等。,1.食管胸部,位于上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓上口与食管颈部相接，向下穿膈裂孔续为腹部。,（1）食管胸部毗邻,前方主要邻：气管、左主支气管、左喉返神经、心包 后方主要邻：胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、右肋间后动脉,左侧主要邻：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段 右侧主要邻：奇静脉弓,食管上三角 Supraesophagus triangle 左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管 食管下三角 Infraesophagus triangle 由胸主动脉、心包和膈围成，其内有食管下部,食管后隐窝： 在肺根以下，右纵膈胸膜被覆食管的右侧，并深入食管与奇静脉和胸导管之间而形成食管后隐窝。,食管胸部上段的动脉：来自第、肋间后动脉、支气管动脉、甲状腺下动脉和肋颈干等； 食管胸部下段的动脉：来自胸主动脉的食管动脉和第-7肋间后动脉。 特点：多源性，吻合不丰富，易形成食管瘘。,（2）血管、淋巴和神经,食管的静脉：丰富，2个静脉丛：食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛。汇集成数条食管静脉，向上注入奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉。 淋巴回流：食管上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，下段的入纵隔后和胃左淋巴结。少部分可直接入胸导管。 神经：喉返神经支配食管的骨骼肌；交感和副交感神经支配平滑肌；感觉神经分布于黏膜。,2.迷走神经,左、右迷走神经分别通过左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛、向下汇合成迷走神经前干和后干，经食管裂孔进腹腔。,平第4胸椎体下缘起，沿脊柱和食管的左侧下行，逐转脊柱的前方和食管后方，至穿主动脉裂孔处。,3.胸主动脉,胸主动脉毗邻： 前方有：左肺根、食管、心包 后方有：半奇静脉、副半奇静脉 右侧有：奇静脉