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肿瘤病例讨论,第四组 2015.11.25,病历摘要, 女 63岁 病史： 五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。 三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。 入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。 胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损 B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。,病历摘要,临床采用化疗和营养支持疗法。 以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状 X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。 经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。,解剖所见：,身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。 胃： 胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。 镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。,解剖所见：,肝脏： 体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。 镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。 肺脏： 表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚， 镜下病变与肝脏内结节相同。 双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶， 镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。,解剖所见：,淋巴结： 胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白， 镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。 卵巢： 双侧均有多数灰白色大小不等结节。 镜下所见与肝脏内结节相同。,讨论：,1.此患者的临床诊断和诊断依据是 什么？ 2.病变的发生过程及主要病变见的 相互关系如何？ 3.本例的死亡原因是什么？,实验室检查,正常 患者 T（体温） 36 37 38.3 偏高 P（脉搏） 60 100次/分 86次/分 BP（呼吸） 90130/6088mmHg 120/70mmHg 红细胞数 (3.05.0)X1012/L 2.50X1012/L 偏低 血红蛋白 110150g/L 80g/L 偏低 白细胞 （4.010.0）x109/L 10. 6x109/L 多 ALT（谷丙转氨酶） 540U/L 400U/L 偏高 血清总蛋白 6080g/L 50g/L 偏低 A（血清白蛋白） 4055g/L 20g/L 偏低 G(血清球蛋白） 2030g/L 20g/L CEA(血清癌胚抗原） 5ng/mL 120ng/mL 偏高,判断,1、体温升高：可能有细菌感染； 2、贫血：由出血所致； 3、白细胞增多：机体有炎症； 4、血清蛋白减少：可能为消耗增加 5、CEA增多：细胞癌变；,此患者的临床诊断、病理诊断和 诊断依据主要在以下几个器官：,胃 肝脏 肺脏 淋巴结 卵巢,诊断：胃腺癌,临床： 五个月前胃疼，逐渐加重 三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。 入院后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水 影像： 胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损 病理： 1.胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm3cm 之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃 疡底凸凹不平，有处见出血坏死。 2.镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。 细胞异型性明显，核分裂像多见。,胃腺癌,胃腺癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮。 好发病变部位：胃窦部小弯侧 可以通过以下途径转移： 1、直接蔓延: 肝、胰、大网膜 2、淋巴道转移: 左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结）。 3、血道转移: 肝、肺、骨、脑。 4、种植性转移: 胃粘液癌细胞浆膜脱落腹腔种植于 腹壁及盆腔器官 双卵巢Krukenberg瘤,诊断：肝转移性胃腺癌,影像： B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。 病理： 1.肝体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界 清楚。 2.镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见 核分裂像,诊断：肺转移性胃腺癌,临床： 入院后出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状 影像： X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近 胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。 病理： 1.表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚， 2.镜下病变与肝脏内结节相同。 3.双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶， 4.镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗 出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性 粒细胞及液体渗出。,双肺下叶：小叶性肺炎 当患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起小叶性肺炎。,小叶性肺炎,诊断：淋巴结转移性胃腺癌,临床 体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。 病理： 1.胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、 肺门等处 淋巴结肿大变硬，切面灰白， 2.镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。,诊断：卵巢转移性胃腺癌,临床： 腹胀及腹水 病理： 1.卵巢双侧均有多数灰白色大小不等结节。 2.镜下所见与肝脏内结节相同。 3.腹水2500ml，橙红、半透明状。,恶性判断依据：,1.出现病理性核分裂相 2.发生转移 3.侵犯左锁骨上淋巴结,死亡原因,1。 镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗透 物 上皮细胞有坏死脱落 细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞 及液体渗出，说明转移的肺癌导致肺部感染 发生化脓性炎 或脓肿咯血、咳脓痰阻塞呼吸道 导致呼吸困难 2。贫血 、消瘦导致机体组织得不到正常代谢所需的氧气。 两者加起来导致死亡,讨论过程中遇到的问题：,1.关于癌胚抗原 CEA最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，故名癌胚抗原。 CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺 髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非 特异性结肠炎等疾病，15%53%的病人血清CEA也会升高， 所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助 价值。此外，血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系， 越晚期的病变，CEA浓度越高。,97%的健康成人血清CEA浓度在2.5ng/mI以下。原发性结 肠癌患者CEA增高占45-80%。除原发性结肠癌以外，胰腺 癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌 尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在50-70%。 良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结 肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化变病人CEA也有部分升高， 但远远低于恶性肿瘤，一般小于20g/L，CEA超