课件：颈痛综合症的治疗.ppt

颈痛综合症的治疗,Randall L. Braddom, M.D., M.S. Clinical Professor, New Jersey Medical School, USA ,NUGGETS # 1 & 2,颈部和上肢治疗常作为一个整体 疼痛是否由颈部和上肢引起?,非颈源性疼痛的常见原因,腕管综合症 撞击综合症 肩袖肌腱炎 肱二头肌腱炎 喙突下滑囊炎 心肌梗死 通常为颈前区和胸痛,NUGGET # 3,哪些需要我们警惕? 骨折 肿瘤 感染 神经传导束,感染,发热、寒战? 最近的感染，如泌尿系感染（UTIs） 静脉药物的滥用? 免疫抑制?,骨折问题,新近的重大创伤 老年人的微小创伤或 strenuous lifting,肿瘤问题,肿瘤病史? 无明原因的体重降低? 发热、寒战, 全身症状?,NUGGET # 4,必须鉴别颈和上肢疼痛的神经性和非神经性病因。 大多数通过仔细的询问病史和体格检查可以进行鉴别。,神经传导束问题,鞍区麻木? 膀胱功能障碍? 直肠功能障碍? 下肢麻木、无力?,颈和上肢的评定,病史 体格检查 (反射,肌力,感染, 触诊, 关节活动度ROM) 特殊检查 影像学 肌电图 实验室 其他,颈痛的鉴别诊断,骨性关节炎 肌筋膜疼痛综合症 颈部劳损或扭伤 颈椎间盘疾病 颈椎转移性病灶 颈椎骨质疏松 肩和上肢的许多其他问题,NUGGET # 5,通过病史，80%可明确诊断,重要的病史信息,发病 创伤? 突发或渐进? 时间 发病多长时间? 持续或间断性? 一天中何时发作? 特点 烧灼样、针刺样、跳动性?,重要的病史信息,定位 准确的定位? 疼痛最明显部位是哪里? 体位 站位、卧位和坐位时是否加重疼痛? 运动 运动时是否加重或减轻疼痛？ 神经方面 感染、肌力和协调功能变化? 膀胱、直肠和性功能变化情况?,重要的病史信息,新发或旧发 新发生的还是以前发生的? 场所 在家、工作或开车时是否加重? 家族史 家庭中其他人是否有同样症状 用药情况 何种药物会使疼痛好转或加重?,重要的病史信息,系统回顾 其他系统的疾病问题? 较大综合症的部分症状表现? 应激 新近的身心压力? Painful Spots Pushing on a spot cause it? 法律 诉讼? 工人的补偿？,患者脱掉衣服，暴露检查部位,NUGGET # 6,因为颈部有很多重要的结构,必须从头到脚进行仔细的检查。,肌力检查,应用驱动和中断系统 患者驱动肌肉进行运动 你尽力中断肌肉运动,肌力检查,肌力检查的不足 疼痛 疼痛的功能抑制 患者不能理解检查方法 配合不佳 反应的转变 (癔症) 装病,Johnsons Signs,Ratchety response to muscle testing 肌力检查和步态的不一致性 动作缓慢 奇特姿势或步态中的夸张运动 情感变化 表情冷漠转变为异常兴奋 装病导致的过分关注或偏爱,肌肉牵张反射的分级,MSRs rather than DTRs 0 = 无反射 1+ = 需要辅助 2+ = 正常反应 3+ = 反应敏感 4+ = 反应敏感伴阵挛,上肢反射,肱二头肌 C5,6 MC 肱桡肌 C5,6 Radial 旋前圆肌 C6,7 Median 肱三头肌 C7,8 Radial 屈指肌 C7,8 Median,旋前圆肌反射 C-6&7,1905 von由 Bechtereff首次进行描述 目前的检查方法1945年由 Wartenberg提出 旋前圆肌反射,不是旋前方肌 Malanga and ampagnolo AJPM&R 1994,反射检查的缺陷,反射的倒转 观察双侧是否对称 肌肉发达的患者要用重的叩诊锤,感染变化,Check the usual sensory tests 感染检查的缺陷 患者不是表现为皮区内真实的感觉丧失，而是为“有趣”的感受 不能准确地发现感觉变化和准确定位,触诊,对疼痛问题，你的双手是最为重要的检查工具。 触诊颈部、肩、上肢 缺陷 难以触诊所有存在问题的部位 如果浅表触诊是正常的，则难以诊断深部更为严重的病理,颈部运动范围,颈部伸展活动丧失是骨性关节炎的早期体征 Spurling 征 几乎见于所有神经根型病 Lhermittes Sign 可以提示多发性硬化、颈椎管狭窄等。,Spurling 征,1944年在J Surgery Obstetrics杂志上由Spurling and Scoville 进行描述 颈椎后伸时向患侧转头诱发患侧上肢放射痛 该试验的敏感性和特异性尚未见研究报道。,脊柱骨性关节炎,颈椎或腰椎骨性关节炎最早的体征之一是脊柱关节后伸活动度消失 必须对“影像性”的骨关节炎和“症状性”骨关节炎进行鉴别。,感觉障碍,中枢性: 神经根水平以上 节段性: 神经根 周围性:外周神经,颈神经根病的诊断,病史 颈椎 ROM Spurling征 反射,肌力 感觉变化 影像学检查 EMG,颈神经根病的病因,平均发病年龄39岁 年轻患者:十几岁到 50.椎间盘突出 50: 通常为骨性关节炎骨刺,颈神经根病的资料,从1976 Mayo Clinic 的Radhakrishnan研究开始到1990年, Brain 1994 美国发病率 83/100,000 41% 也伴有腰神经根病 症状主要为感觉变化 98%颈痛或神经根痛 90%感觉麻木 66%神经根痛 主诉乏力仅为 15%,颈神经根病的体征,Mayo data 1994 颈部活动时疼痛 98% 椎旁肌痉挛 88% Diminished MSRs 84% 乏力64% 感觉改变 33% 肌肉萎缩 1% 肌束震颤0.4%,颈神经根病的保守治疗,短期卧床休息 (3-5天) 软颈围 牵引 消炎止痛药物 目的是减轻神经根激惹和水肿,为什么要卧床休息?,去掉头10磅重量，减轻脊椎负荷。 避免受激惹神经根的牵拉和移动,为什么用颈围?,有助于防止颈椎活动 减轻患者的焦虑,颈椎牵引类型,手法 自我机械操纵式 间歇大重量 持续低重量 充气式颈牵,牵引,避免颈椎后伸,牵引的注意事项,避免颈椎后伸 首先摄X线片 要有人留守观察,牵引的经典文章,Colachis and Strohm, Archives PM&R, 1965 30磅牵引7秒使颈椎后部分离 颈椎前屈和牵拉绳角度越大，颈椎后部分离程度越大。 颈椎前屈24度可产生3.4 mm的分离程度,侵入性的保守治疗,治疗虽然为保守治疗，但 注射常用来加快病程恢复速度或避免严重病例手术治疗 最常用的注射方法为在透视下行颈神经根区域注射类固醇药物。,肌筋膜痛综合症（MSP）,创伤后肌筋膜痛是颈痛的常见原因 典型部位包括：脊柱旁和/或上斜方肌,争论!,不是每个人确信MPS存在 (见 TW Bohr, Neurologic Clinics, 13(2):365-384) MPS 命名仍存在异议 诊断标准尚没有标准化 而且创伤后MPS还经常涉及到赔偿和法律问题。,MPS 与纤维肌痛,某些病例难以进行区分 MPS 通常有明确的诱因和外伤 局部痛不是全身性的 MPS存在扳机点 纤维肌痛综合症 多个部位有压痛点 全身痛或酸痛 常伴有抑郁或睡眠差,1994年MPS的McClaflin 诊断标准,主要标准 (全部符合) 局部自发痛 疼痛或感觉变化部位具有扳机点 触及紧张的条索带 条索带有明确的压痛点 关节活动度降低,次要标准 (符合其一) 扳机点