课件：循证医学绪论.ppt

循 证 医 学 Evidence Based Medicine,那么你是否想过：你的 检查方法 治疗措施 相关建议 是最好的？ 最有效的？ 最有价值的？,引 言,当患者走进医院就诊的时候，你会？ 问诊 查体 辅助检查 治疗 相关建议 随访,2,3,引 言,我一定要开刀吗？ 我该不该吃药？ 这种药效果好吗？ 我还能活多久？,她该做什么检查？ 保守治疗？手术？ 吃哪种药好？ 预后怎样？,引 言,4,上级医生 指示,著名专家个人经验,教科书,专业著作 期刊文献,引 言,5,据统计，在国际范围内已拥有生物医学杂志25000多种，每年发表的论著达两百多万篇，加上不完全统计的上千家网络系统，发表的信息资料难以计数！ 如此浩瀚的文献，任何人要全部阅读是不现实的。而且，其中良莠并存，精华与糟粕混杂也是必然的。 临床工作十分繁忙，阅读时间有限，但为了提高医疗质量，发掘有价值的研究文献和研究成果应用于实践是很必要的。,引 言,6,你的治疗方案要等待临床试验结果公布！,到底哪一份病历才是真的？,引 言,7,那么，什么样的文献或研究成果是精华呢？其真实性和可靠性如何？临床重要性和实用性怎样呢？ 循证的目的：不能单凭临床经验或陈旧的或不够完善的理论知识指导临床实践。促进将医学研究的最佳成果应用于临床。推动医疗质量提高和临床医学进步。,8,绪 论,一、循证医学的概念,循证医学（Evidence-based medicine, EBM） 即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。 其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。,9,一、循证医学的概念,（1）临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下。 （2）根据自己纯熟的临床经验和知识技能等，分析并找出患者的主要临床问题。 （3）应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。,10,二、循证医学的实践方式,（1）患者：尊重病人的选择和意愿，例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿。 （2） 医生：参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料（正确、完善地了解病史、体征及相关临床资料），临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。 （3）证据：发掘和掌握当前医学研究成果并精选出最佳证据。 （4）医疗环境：硬件设施与技术条件和人员的结构组合是任何医疗决策实施的物质基础。,11,三、循证医学的产生与发展,（一）循证医学的创始人 1971年发表世界名著 Effectiveness and Efficiency “应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施” “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”,12,科克伦 (Cochrane,19091988),三、循证医学的产生与发展,1993年Cochrane协作网首任主席； 美国内科医师学会杂志俱乐部（ACP Journal Club）杂志主编； 循证医学（Evidence-Based Medicine）杂志主编； 1997年出版巨著：Evidence-Based Medicine : How to Practice and Teach EBM 牛津大学循证医学中心首任主任。,13,萨克特 (Sackett,1934),三、循证医学的产生与发展,Cochrane 的学生； 1992年在英国创建了世界上第一个Cochrane中心英国Cochrane 中心，并任该中心主任； 1993年发起成立了Cochrane 协作网； 2000年被英女王授予英国骑士勋章。,14,伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),三、循证医学的产生与发展,（二）循证医学的产生背景 （1）疾病谱的改变； （2）临床流行病学的发展和成熟； （3）系统评价引入临床流行病学； （4）最具有说明力的临床证据的出现； （5）医学模式的改变； （6）信息加工和传播技术的发展。,15,16,三、循证医学的产生与发展,step4,step3,step2,step1,1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中 1993年在国际上成立了Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC） 1995年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心 1999年中国循证医学中心正式注册成为国际Cochrane协作网第12个中心,1991,1993,1999,1995,三、循证医学的产生与发展,（四）Cochrane协作网标志 由一个圆形以及围绕圆形的两个粗体同心半环共同构成。 每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定； 垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。 圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。,17,18,绪 论,一、高素质的临床医生,应该具备以下素质或基础： （1）扎实的医学理论知识、临床技能； （2）丰富的临床经验； （3）自觉地不断更新和丰富专业知识； （4）高尚的医德和全心全意为患者服务的精神。,19,二、最佳的研究证据,指真实、可靠、实用的临床研究证据。,20,三、临床流行病学的基本方法和知识,循证医学实践中，不管是“找证据”还是“用证据”，都离不开临床流行病学的原理和方法。例如： （1）筛选最佳证据，必须运用临床流行病学原理与方法衡量每项研究设计是否科学、合理； （2）运用临床流行病学对各类研究有严格评价学术标准，科学地评价文献质量； （3）要分析文献中研究结果的真实性，必须分析该研究是否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度； （4）评价文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识； （5）“用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析与评价及其被采用推广的实际意义。,21,四、患者的参与,病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题极为关注，对医生寄予厚望； 另一方面，医生任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受与合作才回取得相应的效果。 所以，医患间平等友好的合作关系是成功实践循证医学的又一关键。,22,23,它是实践循证医学的物质基础的一部分。,五、现代医疗基本设施与条件,24,绪 论,一、循证医学的两种类型,（一）提供证据（Doer） “证据提供者”：主要包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、社会医学家、医学信息工作者等。 （二）应用证据（User） “证据应用者”：主要包括从事临床医学的医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者等各领域的医学专业人员。,25,二、循证医学实践的类别,26,27,绪 论,28,一、循证医学的实践步骤,29,一、循证医学的实践步骤,一、循证医学的实践步骤,（一）确定需要解决的问题 病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？ 诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？ 治疗问题 怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？ 预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？ 预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？,30,（二）检索有关医学文献 循证医学杂志：双月刊，主要提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家叙述。网址：http:/cebm.jr2.ox.ac.uk Cochrane图书馆：主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据，以及高质量的系统评价。 网址： 临床证据：每年出集，为文献摘要及分析评价资料。网址：,31,一、循证医学的实践步骤,32,真实性,重要性,实用性,一、循证医学的实践步骤,33,得 出 评 价 结 果,属最佳证据，联系患者具体情况，可指导临床决策,研究的证据尚难定论，仅作参考或待进一步研究和探讨,质量不高的文献，弃之不用,一、循证医学的实践步骤,34,一、循证医学的实践步骤,循证医疗决策,（四）应用最佳证据，指导临床决策,（五）总结经验与评价能力,实 例 解 析,冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可达10%以上。 如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。 近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。 那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？,35,1、提出问题 用链激酶对AMI患者溶栓治疗能降低其病死率吗？,36,实 例 解 析,2、文献检索 根据上述临床问题，确定检索文献的关键词： 急性心肌梗死 溶栓疗法 RCT临床试验 （限定单个RCT含AMI1 000例） 共检索到9篇文献，总病例为58 600例。,37,实 例 解 析,38,实 例 解 析,3、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这9篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论： （1）溶栓疗法治疗AMI的总体效果如下表：,（2）溶栓疗法治疗AMI分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将AMI病例心电图具急性损伤ST段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果，统计分析如下表：,39,实 例 解 析,（3）溶栓疗法治疗AMI的时相效应结果： 该系统评价分析AMI发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如果晚治疗1小时，就会丢失其生还率为（1.60.6）；其中AMI发作在6小时内接受溶栓疗法者效果最好，12小时后则疗效差。,40,实 例 解 析,4、指导临床决策 上述结果提示： （1）AMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有一定的临床价值； （2）AMI发作6小时内接受溶栓疗法比晚用效果为好； （3）AMI伴有心电图ST抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更好； 这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。 5、在EBM实践中验证其效果，提高认识,41,实 例 解 析,42,绪 论,一、循证医学实践的目的,（一）加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平； （二）弄清疾病的病因或发病的危险因素； （三）提高疾病早期的正确诊断率； （四）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施； （五）改善患者预后和提高其生存质量； （六）促进管理决策的科学化； （七）有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。,43,二、循证医学实践对临床医学的影响,1、促进临床医疗决策科学化，提高临床医疗水平； 2、促进临床教学培训水平提高，培训素质良好的人材； 3、发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究； 4、提供可靠的科学信息，有利于卫生决策的科学化； 5、有利于患者监督医疗，保障自身权益。,44,45,四 项 要 求,保持谦虚谨慎 戒骄戒躁,将循证医学作为 终身自我继续教育 不断丰富和更新知识,思 考 题,循证医学的概念 循证医学实践的目的 循证医学实践的方法,46,47,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑