课件：临床角度抗血小板.pptx

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Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,早期获益,长期获益,所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括： 急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方,预处理有效改善PCI术前冠脉通畅率,荟萃分析：多变量校正分析，VS无预处理组，氯吡格雷预处理 PCI术前TIMI血流2/3级患者比例【OR=1.51(1.31-1.74), P0.0001】；经另2种方法严格校正后结果保持一致。,Vlaar PJ, Svilaas T, Damman K, et al. Circulation. 2008;118(18):1828-36.,26项随机对照研究，8429例行PPCI的STEMI患者，所有患者肝素与阿司匹林预处理。其中4114例患者在初始冠造前氯吡格雷负荷治疗(氯吡格雷预处理组)，余4315例未接受氯吡格雷预处理。氯吡格雷负荷剂量为600mg 或300mg。,* 校正年龄、性别、糖尿病史、高血压史、肝素剂量(高剂量 vs 低剂量)、症状持续时间、吸烟及研究发表年限； *将所有基线特征变量进行配对； # 随访时间为院内至PCI术后42天。,氯吡格雷负荷时间越早，临床获益越显著,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,为一项多中心、前瞻性登记研究，5955例行PCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。,氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中氯吡格雷负荷治疗 无氯吡格雷预处理：在PCI术中或术后给予氯吡格雷,到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷 (预处理组) 的院内死亡、再梗或卒中风险均显著低于无氯吡格雷预处理组（术中或术后负荷组）。,氯吡格雷预处理降低PCI患者院内死亡风险达40%,氯吡格雷预处理VS无预处理组院内死亡风险；经严格校正后，前者仍可使院内死亡风险40%。,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,氯吡格雷预处理,无氯吡格雷预处理,院内死亡率(%),院内死亡 RRR=40% OR=0.60(0.35-0.99) P=0.048,(在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗),(在PCI术中或术后给予氯吡格雷),多变量校正分析 *,* 校正变量：心源性休克、复苏、既往MI、干预年限、性别、年龄、糖尿病、ASA/肝素预处理、GPI预处理、二次转运、疼痛发作到PCI的时间、导管室应用GPI。 RRR=相对风险降低 OR=比值比,氯吡格雷预处理，可实现PCI患者长期临床获益,到达PCI导管室前负荷氯吡格雷（预处理）可 PCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI风险,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,为一项多中心、前瞻性登记研究，13847例行PCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,* 校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。,氯吡格雷预处理带来的获益呈逐年增长趋势,SCAAR研究：随着研究年限更近，接受氯吡格雷预处理的患者比例越高，1年死亡风险的降低更加显著。,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,2003-2008年间，接受氯吡格雷预处理的患者比例不断增加,时间趋势亚组分析：氯吡格雷预处理始终能降低1年死亡风险，且获益呈逐年增长趋势,1年死亡风险,HR,最新大规模荟萃： 氯吡格雷预处理主要心脏事件风险,RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理 vs. 无预处理主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险【9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P0.001】,主要心脏事件，其中观察性研究与RCTs结果一致： 对RCTs的观察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36), P=0.62 观察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88), P=0.002,* 纳入随访1年者,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天)。,最新大规模荟萃分析： 氯吡格雷预处理不增加大出血风险,RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理 vs. 无预处理未显著增加大出血风险【3.57% vs. 3.08%, OR=1.18(0.93-1.50), P=0.18】,关于大出血，对RCTs观察性分析及观察性研究与RCTs的结果一致： 对RCTs的观察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57), P=0.75 观察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19), P=0.72,* 纳入随访30天者,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天)。,普拉格雷预处理VS安慰剂: 未见临床获益，大出血风险增加,普拉格雷,ACCOAST研究入选4033例拟行冠造的NSTE-ACS患者 普拉格雷预处理7天、30天后 无论与CABG 是否相关， 治疗组TIMI 大出血风险较高（HR=1.90）。 与CABG 无关的TIMI 大出血、致死性出血事件发生率分别增加2 倍和5 倍。 不降低PCI 治疗患者的主要终点发生率。 所有结果在30 d 时再次得到验证 临床研究数据监测委员会因安全性问题裁定终止这项研究,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999-1010. /ct2/show/NCT01347580?term=atlantic&rank=1&submit_fld_opt=,ACCOAST研究PCI术前普拉格雷预治疗 较安慰剂未能降低术后主要终点事件，但增加出血风险,20,CV 死亡, MI,卒中,紧急血运重建或 GPIIb/IIIa 抑制剂补救治疗 (%),15,Montalescot G et al. N Engl J Med 2013;369:9991010,入选4033名NSTE-ACS患者，造影前普拉格雷30mg vs. 安慰剂；PCI术前普拉格雷30mg vs. 普拉格雷60mg,ATLANTIC研究替格瑞洛用于院前或院内,使用吗啡治疗的患者，院前用药终点事件,主要终点：组间无差异,P=NS,P=NS,P=NS,P=NS,患者百分比(%),OR (95% CI),终点事件率 院前 院内,OR (95% CI),组间P值,90.8% 82.8%,88.8% 88.4%,1.493(0.954, 2.331) 0.632(0.423, 0.943),0.005,0.5,1.0,2.0,院前更好,院内更好,使用吗啡 未使用吗啡,Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024,N=1770,PCI抗血小板治疗面临的挑战与优化策略的需求,随着患病人数增加，PCI的例数不断增长，更多ACS高危人群行PCI治疗,纳入更多 高出血人群,纳入更多 高缺血人群,PCI适应症不断拓宽 更多高危患者纳入： 绝大多数冠心病患者，包括高危患者（老年、ACS、合并糖尿病、心功能和肾功能不全等） 复杂病变（左主干、多支、分叉病变、钙化、小血管、弥漫长病变、合并糖尿病的冠脉病变、CTO）,1985-1987年中国PCI例数 45,2012年中国PCI例数 388, 836,PCI围术期高出血与缺血风险相并行， 而出血对长期结局的影响更为显著,Lindsey JB, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(11):1074-82.,1年死亡风险升高独立相关,2.83倍,0.84倍,HR=3.83 P0.001,HR=1.84 P=0.009,围术期出血者,围术期心梗者,分析EVENT研究中5961例PCI患者数据： 3%的患者围术期发生出血事件，7%的患者围术期发生心梗,研究共分析了5961例PCI（排除PCI前CK-MB升高、ST段者）患者数据，其中92%的患者置入DES，研究旨在评估PCI术后早期出血/缺血事件与预后的相关性。出血事件采用TIMI定义，包括TIMI大出血和TIMI小出血,抗血小板药物的选择需有效平衡出血与缺血,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出血风险),氯吡格雷300mgLD/75mgMD PCI 患者30天缺血风险,30天终点事件#相对风险降低比例(%),PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者 （n=2658）,P=0.03*,P=0.008*,*氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,30%,46%,PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者 （n=1863）,Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.,Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.,PCI治疗的UA/NSTEMI患者： 氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血风险,PCI-CURE研究证实, 与安慰剂组相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD应用，不增加大或小出血风险。,Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.,PCI治疗的STEMI患者： 氯吡格雷300mgLD/75mgMD不增加出血风险,Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.,PCI-CLARITY研究证实, 与安慰剂组相比，氯吡格雷300mgLD/75mgMD应用，不增加大或小出血风险。,氯吡格雷原研药 vs 仿制药,目的：评估PCI患者给予氯吡格雷仿制药 vs. 历史对照用药(原研药)后急性、亚急性支架血栓发生情况 患者均来自单个PCI中心、经机构审查委员会批准的前瞻性心脏介入登记研究。出院后30天、12个月随访，跟踪MACEs和死亡事件。支架血栓形成(ST)采用ARC定义：急性ST发生于PCI术后24小时，亚急性ST发生于PCI后24小时至30天,Kovacic J C, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19(2):201-8.,VS 原研药，氯吡格雷仿制药的急性、 亚急性ST风险3.2倍,(N=1054),(N=14432),PCI后30天支架血栓发生率,氯吡格雷仿制药组,历史对照用药组,3.2倍*,(P=0.05),* 去除历史对照用药组3例具有明确致ST高危因素患者数据（2例氯吡格雷治疗未依从、1例显著血小板增多症）,研究比较了PCI患者应用氯吡格雷仿制药(N=1054)与3年历史对照应用原研氯吡格雷或普拉格雷(N=14432)后急性、亚急性支架血栓发生情况，2012618-201296（80天）期间，PCI患者应用仿制品后共4例发生明确的急性、亚急性支架内血栓；历史对照组为20例,Kovacic J C, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19(2):201-8.,新型P2Y12抑制剂有效PCI患者30天缺血风险,普拉格雷：显著降低拟行PCI的中高危ACS患者30天CV死亡/MI/卒中风险达23%,替格瑞洛：降低拟行介入治疗的ACS患者30天确定的支架内血栓发生率,氯吡格雷,替格瑞洛,Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.,Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375(9711):283-93.,AMI合并心源性休克普拉格雷/替格瑞洛VS氯吡格雷未明显提高患者生存率，不增加出血,校正后生存率,标化生存率,氯吡格雷 普拉格雷/替格瑞洛,HR 0.85， 95%CI 0.6-1.2 P=0.35,时间(天),50,100,150,200,250,300,350,400,0,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,Orban M, et al. 2014 ESC Abstracts 4631.,部分临床使用的出血事件分类标准,TIMI 大出血 颅内出血、出血导致HBSg/dl或血细胞比容15% 小出血 自发性肉眼血尿、呕血、明显出血致HB3g/dl但血细胞比 容5cm 、找不到出血部位HB4g/dl或发现出血部位HB3g/dl、 需输血 GRACE 严重出血 需输血2单位或输注红细胞、出血导致血细胞比容10% 、致死性出血、颅内或硬膜下出血 ISTH 大出血 致死性出血、特殊部位出血如颅内出血、硬膜下、眼出血、腹 膜后出血、关节出血、心包出血或肌肉内出血、或出血导致 HB2g/dl或需输血2个单位,类别 严重程度 标 准,2011出血学术研究联合会(BARC)出血定义共识意见,BARC出血标准,类型 标 准 Type0 没有出血 Type 1 出血未引起患者注意 Type 2 任何明显出血（如通过影像学发现的出血、预料外的出血）虽达不到3、4 、5型出血标准，但需非外科药物处理或住院及严密观察 Type 3 Type 3a 出血导致HB但Sg/dl、需输血 Type 3b 出血导致HB Sg/dl、心包填塞、需外科处理出血（除外牙科、鼻科、 皮肤科、痔疮科） Type 3c 颅内出血（除外微出血）、脊髓出血、眼出血造成失明 Type 4 （CABG相关出血）48h围术期颅内出血、需再次开胸处理的出 血、 48h需输血5单位 如果CABG相关性出血达不到Type 3标准，就归为未出血类别 Type 5 致命性出血 Type 5a 可能的致命性出血，没有尸检或影像证实，通过临床怀疑 Type 5b 明显出血或有尸检或影像证实的致命性出血,对临床结局产生影响的有意义的出血事件，统一了临床心血管病研究出血事件，临床上简单易行,目前的出血定义及解决方法,ACS研究自定义了出血定义但未区分患者介入治疗或药物。 欧洲药学会(EMA)的国际血栓和出血协会标准(ISTH) 增加了对不同研究中的包容性 更加重视血红蛋白和血细胞比容的变化， 客观方法来评估失血量 更关注于长期以来被忽略或没有报告小出血事件，分数越高，出血所造成的危险越大 皮肤易青紫、小切口出血、瘀点、瘀斑 1分 血肿、鼻、口腔、阴道、眼出血、血尿、黑便、呕血 3分 需输血、颅内出血、致命性出血 6分,出血事件的预防,避免药物过量 尽可能短时间用药 药物选择 减少胃肠道出血 穿刺出血部位的防治 合并应用口服抗凝药的患者,最新研究：氯吡格雷PCI患者，院内换用替格瑞洛或普拉格雷后30天，出血风险 续用氯吡格雷组患者,Alexopoulos D, et al. Am Heart J. 2014;167(1):68-76,GRAPE研究纳入1794例PCI患者，评估院内更换P2Y12抑制剂处方的发生率、预测因子和短期预后。 研究中共636例患者院内更换P2Y12抑制剂处方，其中574例由氯吡格雷更换为新型P2Y12抑制剂、34例由新型P2Y12抑制剂更换为氯吡格雷、27例在替格瑞洛和普拉格雷之间更换,积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药,CRUSADE评分：评估出血风险1,GRACE评分：评估缺血风险2,3,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,PCI治疗仍面临的挑战与抗血小板优化策略,持续存在的支架血栓形成风险可能困扰PCI治疗,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B.,PROSPECT研究：罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当，且近60%发生于第1年,697例ACS患者，成功PCI和完善后续治疗，中位随访3.4年，观察NACE*。 罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件概率相当(12.9% vs 11.6%)；其中，近60%再发事件均发生于随访第1年。,* MACE=心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定或恶化型心绞痛再住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,2011年MINAP-GPRD登记研究： 12个月停用DAPT显著影响ACS预后,2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，随访1年仅1/2患者完成12个月DAPT： 12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.452.62倍,Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86.,MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库 DAPT=双联抗血小板治疗,循证角度： 长期应用的疗效与安全性 .,全程、规范化用药 保障PCI长期成功,临床实践： 长期应用的耐受性与依从性.,PCI术后长期抗血小板药物的选择,PCI术后氯吡格雷 75mg/日维持治疗12个月，显著降低缺血风险达27%,1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533. 2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.,氯吡格雷+ASA组 89（8.5%）,VS.,安慰剂+ASA组 122（11.5%）,终点事件发生率,PCI术后氯吡格雷75mg/日维持治疗12m，出血风险未显著增加,1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533. 2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.,*联用阿司匹林,VS氯吡格雷仿制药，原研药不良反应更少,王禹, 盖鲁粤, 沈洪, 等. 中国急救医学. 2006; 26(7): 512-4. Hkonsen H, Toverud EL. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67(2):193-201.,这些副作用除与药物的化学特征有关外，还可能多与国产药物的剂型有关 副作用是导致药物依从性降低的主要因素之一,为一项随机对照试验，入选AMI患者68例，均行急诊PCI治疗，研究时间407天。,相比新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷长期耐受性更佳,PLATO研究：氯吡格雷VS替格瑞洛，患者因不良反应停药率显著低19%2,TRITON研究：氯吡格雷VS普拉格雷，患者因不良反应停药率显著低44%1,10.1,9.2,19%,44%,15个月内停药率（%）,12个月内停药率（%）,Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. N Engl J Med, 2007, 357(20): 2001-15. Wallentin L, Becker R C, Budaj A, et al. N Engl J Mede, 2009, 361(11): 1045-57.,2.5,1.4,P0.001,P0.001,7.4,6.0,氯吡格雷1天一次服药，有助提高长期依从性,Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. Clin Ther. 2001;23(8):1296-1310.,一项纳入76项研究的系统回顾，评价服药频率和依从性的相关性 一天一次用药方案比一天两次依从性提高28%,患者依从率（%）,74,58,28%,（如氯吡格雷）,（如替格瑞洛）,2014ESC：抗栓领域四大更新亮点,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,亮点1 SCAD预处理和治疗时间更规范,新指南强调,解剖结构已知且决定行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前 2小时予氯吡格雷600 mg预处理（ A） DES置入后DAPT的推荐时间缩短至6个月（ B ）,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,亮点1 ：SCAD预处理和治疗时间更规范,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,亮点2: 新指南对三联抗栓治疗明确推荐,明确OAC指征病人(房颤且CHA2DS2-VASc 2，静脉血栓 栓塞，左室血栓，机械瓣膜)，推荐抗血小板+OAC (I C) 出血风险低的SCAD并房颤患者，推荐DES/BMS置入术后(N)OAC + ASA+Clopidogrel 1个月，继以(N)OAC + ASA/Clopidogrel 至12个月 (a,C),Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,亮点2: 新指南对三联 抗栓治疗明确推荐,出血风险低的ACS并房颤患者，无论支架类型，推荐 (N)OAC +ASA+ Clopidogrel 6个月，继以 (N)OAC+ASA/Clopidogrel 双联治疗至12个月 (a,C) 出血风险高(HAS-BLED 3)患者，不论SCAD/ACS、DES/BMS，推荐(N)OAC+ ASA+Clopidogrel 1个月，继以(N)OAC+ASA/Clopidogrel双联治疗 (a,C) 不推荐初始三联抗栓治疗中使用普拉格雷或替格瑞洛,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,2010 ESC/EACTS血运重建指南,2012 ESC STEMI指南,2014 ESC/EACTS血运重建指南,1. Wijns W, et al. Eur Heart J 2010; 31(20):2501-55. 2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 ; 33(20):2569-619. 3. Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,亮点3 基于RCT证据 比伐卢定在指南中推荐级别下降,HEAT PPCI研究直接PCI患者 比较肝素与比伐卢定,主要安全性终点： 3-5级主要出血(BARC定义),主要疗效终点 28天内全因死亡率、脑血管突发事件、心肌再梗、非计划内的靶血管再次血运重建的复合事件,Shahzad, Adeel, et al. The Lancet (2014).,肝素用于PCI的主要疗效优于比伐卢定；不增加出血并发症；显著节约药物成本,亮点4：基于RCT证据 新指南对氯吡格雷双倍剂量不推荐,2014 ESC血运重建指南NSTE-ACS推荐,2012 年欧洲心脏病学会STEMI治疗指南,Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,CURRENT OASIS7双倍剂量氯吡格雷,Mehta SR.et al. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):930-42,*严重出血：致命性出血或血红蛋白下降5 g/dL，明显低血压+ 需使用正性肌力药物或外科手术，颅内出血或需要输注4个单位以上红细胞,CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、心梗或卒中组成的复合终点。主要安全终点：大出血(TIMI和CURRENT定义的大出血),P=0.30,P=0.57,P=0.09,P=0.95,冠脉结构不明确的NSTE-ACS患者， 新指南不推荐普拉格雷预治疗,新指南强调,不推荐对冠脉结构不明确的NSTE-ACS患者普拉格雷预治疗 NSTE-ACS患者，普拉格雷仅用于冠脉解剖结构明确且接受PCI时 STEMI患者首次医疗接触时予P2Y12受体拮抗剂,2014 ESC血运重