课件：炎炎夏日癌痛规范治疗.ppt

炎炎夏日 规范治疗,今天的话题,舒适镇痛的要求,方便 快速 安全 高效广谱,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,选择恰当的镇痛药物很重要！,癌痛对患者的影响是恶性循环,治疗癌痛的目标,有效控制疼痛 无不可接受的副作用 使用方便 依从性高 提高生活质量,李同度：疼痛的药物治疗,卫生部要求建立健全癌痛规范化治疗相关制度 癌痛规范化治疗示范病房,GPM,7,24小时内需要解救 药物 3次,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,尽可能在24小时内控制疼痛,24小时爆发性疼痛频率 3次,患者疼痛评分 3分,目标,内 容,舒适镇痛的要求,方便 快速 安全 高效广谱,舒适镇痛，我们需要的药物是,给药途径的选择口服vs.贴剂,1.卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择,NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物； NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！,11,奥施康定符合口服首选，提高规范诊疗率,奥施康定： 口服缓释剂型，治疗癌痛的一线首选用药,应用奥施康定临床获益： 口服用药起效快速，容易调整剂量 患者依从性好，避免贴剂回收的麻烦,口服给药的优势： 口服给药是首选的给药途径 简单、经济、易于接受 血药浓度稳定 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量和更有自主性,NCCN指南：合理选择阿片类药物,2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的,为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚？,在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药 也几近“滥用”状况,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量,Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain Relief ADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly on Tuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver. 官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤； 不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶； 肝癌患者50%80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常； 有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降； 肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。,癌症患者的肝功能损害情况,对乙酰氨基酚可以导致肝损害， 不适合长期用于癌痛患者,x,使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题,皮肤部位 芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80m) 与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20 m) 与平均厚度处相比血浆浓度高5倍1 体温或外界温度 - 温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除2； 药代动力学模拟研究显示，患者体温40时，芬太尼血药浓度可升高约33%3 皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变2 贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收1，直接影响止痛效果,1. 任玉娥. 中国疼痛医学杂志. 2002;8(3):169-72. 2. 陈晓丹, 中国医药导报,2011;8(12):8-9. 3. 罗素霞等. 中国肿瘤临床. 2000;27(11):878.,2010 NCCN成人癌痛指南：发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等) 可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌,为什么避免首选芬太尼贴剂？,舒适镇痛，我们需要的药物是,羟考酮缓释片与硫酸吗啡控释片和芬太尼贴剂相比起效更快,Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603 Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,羟考酮缓释片1小时内快速起效,20,羟考酮缓释片起效快、滴定快,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,芬太尼贴剂不适合滴定，使用繁琐,使用芬太尼贴剂时需先取下保护层，后将粘贴面均匀贴于皮肤上； 贴前需以清水清洁并干燥皮肤1 对于长期大量使用芬太尼贴剂的患者，更换贴片的时间不易确切掌握， 易引起血药浓度的波动 更换贴剂时，应另选部位，以免药物蓄积2 不可切开或分割，有破损的贴剂不可使用，因其可能导致药物异常释放2,1.陈晓丹, 中国医药导报,2011;8(12):8-9. 2. 樊艳丽. 药物不良反应杂志. 2007;9(1):28-32.,芬太尼贴剂半衰期长：平均为17小时(13-22小时)1不适合滴定 2010 NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮贴剂不能用于快速滴定阿片类药物剂量，仅推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用；对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛，不建议使用芬太尼透皮贴剂，仅阿片类药物耐受*的患者使用芬太尼透皮贴剂。,*如果不耐受，不能立即用芬太尼贴剂,舒适镇痛，我们需要的药物是,羟考酮缓释片：对受体作用更强，对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者疗效优于其它阿片类药物,应用羟考酮缓释片临床获益： 覆盖WHO2、3阶梯，中度起始，全面镇痛 足量羟考酮缓释片，对各种疼痛镇痛疗效好，安全性好,羟考酮缓释片符合GPM的要求和目标,2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出 低剂量第3阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第2阶梯的替代药物,羟考酮是和双受体激动,1.Carl Rosow博士，卫生科学与技术部 阿片类镇痛药的药理学. 2. Pierre J-M Rivire . Br J Pharmacol. 2004 April; 141(8): 13311334. 3.陈晓琳等，国际麻醉与复苏杂志.2008年12月第29卷第6期. 4. 薛庆生等，2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座 5.Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,奥施康定独特的药理特性,有效成分：盐酸羟考酮 控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,1824例不同肿瘤类型患者的中至重度癌痛显著缓解,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,羟考酮缓释片对各种癌痛均有较好的疗效,总有效率(%),混合性肿瘤包括消化系统肿瘤、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤等上述肿瘤中两种或两种以上的肿瘤,消化系统,肺癌,泌尿生殖系统,乳腺癌,头颈部癌,原发灶不明,血液系统,骨软组织,脑瘤,内分泌,混合肿瘤,其他,28,舒适镇痛，我们需要的药物是,羟考酮缓释片的不良反应可耐受,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：57例慢性中重度腰背痛患者 分别给予羟考酮缓释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天 除了便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,羟考酮缓释片无呼吸抑制及“成瘾”的发生,1824例患者应用羟考酮缓释片治疗中至重度癌痛不良反应小，且 随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,为什么不提倡使用哌替啶？,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 政府明令限制其生产、使用 不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品 管理严格，严防流弊,镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期1318小时 作用时间短：2.53.5小时。 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为： 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,清除慢，反复使用易造成蓄积，毒性增加 呼吸抑制时解救面临困难,1.于世英. 芬太尼缓释透皮贴剂J. 中国新药杂志, 1999,8(2):86-88 2. 任玉娥, 芬太尼缓释透皮贴剂的临床药理学,中国疼痛医学杂志, 2002, 8, ( 3):169-172 3. 衣淑珍. 药物不良反应杂志. 2010;12(6):433-4,芬太尼半衰期长，蓄积导致的呼吸抑制解救困难,半衰期较长，呼吸抑制严重者即使取下贴剂，存储于表皮的芬太尼仍能不断通过真皮进入血循环3,芬太尼有效剂量难以迅速确定,呼吸抑制逆转缓慢,一旦发生呼吸抑制, 立即停用芬太尼，给予呼吸支持，必要时用纳洛酮拮抗，由于半衰期较长,，呼吸抑制可能持续存在一段时间2,芬太尼抑制呼吸中枢和引起肌肉僵直导致呼吸抑制,呼吸抑制由受体介导，作为完全的受体激动剂，吗啡、芬太尼等阿片药物引起这一不良反应的机会更多，且表现出明确的剂量反应关系，在高剂量合并其他中枢神经系统抑制剂时甚至可以引起呼吸暂停。通气不足更常发生(美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%) 芬太尼导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同1 抑制呼吸中枢 肌肉僵直2,安全性羟考酮对呼吸中枢的双向作用,由受体介导的中枢呼吸抑制可被受体抵抗,芬太尼贴剂的安全性多次受到FDA警告,1. FDA. Safety Warnings Regarding Use of Fentanyl Transdermal (Skin) Patches EB/OL. US Food and Drug Administration. 2005-07-15. /cder/drug/avisory/fentanyl.htm 2. 刘丽霞, 张玉想, 刘华琴. 临床荟萃. 2005;20(10):544. 3. 许关煜. 中国处方药. 2007;5:42-3.,2005年FDA,公共卫生公告： 芬太尼透皮贴剂是强阿片类镇痛药，可能因过量使用而导致死亡1,2007年4月27日美国FDA再次 就强效镇痛麻醉药芬太尼透皮 贴剂安全性(防止死亡和其它 严重副作用)问题发布公告， 强调必须处方使用最低剂量3,2007年FDA,肝肾功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼,1. 任玉娥. 中国疼痛医学杂志. 2002;8(3):169-72. 2. 吕圭源主编. 药理学. 中国中医药出版社. 2003;42. 3. 樊艳丽. 药物不良反应杂志. 2007;9(1):28-32.,肝肾功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因为：,芬太尼贴剂容易出现药物耐受/依赖,阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱敏(desensitization)、下调(down-regulation)和内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因。 体外实验表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量35和9,Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734.,根据2009NCCN成人癌痛指南推荐：羟考酮缓释片 与芬太尼贴剂等效转换剂量如下表所示,羟考酮缓释片需在芬太尼透皮贴剂揭除18小时后服用,NCCN成人癌痛临床实践指南.2009年第一版PAIN-E3-3,羟考酮缓释片与芬太尼贴剂的转换,芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究 研究背景及目的,Ravera E, et al . Aging Clin Exp Res. 2011 ;23(5-6):328-32.,研究背景：指南强调阿片类药物用于癌痛或非癌痛镇痛的安全性和有效性。 世界卫生组织(WHO)指出：镇痛药物尽可能口服给药； 欧洲肿瘤医学会(ESMO)建议：阿片类药物镇痛时应尽快起效； 欧洲姑息治疗协会(EAPC)指出芬太尼透皮贴剂只在镇痛效果稳定的 患者中使用。 研究目的：阿片类药物经皮给药镇痛后，对于疼痛未缓解或只有部分缓解的患者，使用羟考酮缓释片镇痛，评价其疗效及对生活质量的影响。,本研究是一项开放性，多中心的观察性研究：41例持续性癌痛或非癌痛的患者，应用芬太尼贴剂镇痛5天后，转换成羟考酮缓释片持续镇痛21天。用数字评定量表(NRS)评估患者疼痛强度，评价其镇痛效果。,Ravera E, et al . Aging Clin Exp Res. 2011 ;23(5-6):328-32.,研究过程中，羟考酮缓释片剂量到第7天时增加至75.39mg，并持续到研究终点。 治疗第7天时，患者疼痛强度下降了59.71%，治疗第21天时，患者疼痛强度下降了65.75%。,芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究 换药后，患者疼痛强度明显下降,芬太尼贴剂转换为羟考酮缓释片的研究 患者认为羟考酮(CR)更有效,与基线时认为经皮镇痛有效的7%的患者相比，换用羟考酮缓释片镇痛后，到达研究重点时，72.22%的患者认为羟考酮缓释片有效，19.44%的患者