课件：液体治疗的选择与手术预后.ppt

1,合理选择液体治疗 全面改善手术预后,2,3,集体观点,术后并发症与哪些因素关系最为密切？ 1. 患者一般情况（如：年龄、ASA评分）； 2. 手术时间和出血量； 3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 4. 微循环和组织灌注；,4,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,5,入选手术 （n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,6,结果：术后并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,7,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,8,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,9,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,10,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,11,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,12,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,13,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体？,14,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,15,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,16,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,17,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,18,单纯晶体补液： 难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,19,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,20,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,21,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,万汶,22,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 （n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,23,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,24,择期腹主动脉瘤修补术患者 (n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标： 胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,25,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,26,前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES 观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,27,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P0.001,1,2,0,3,4,5,6,发生大并发症的病例数,P=0.01,2,4,0,6,8,10,12,天,平均住院时间,P=0.011,0.4,0.8,0,1.2,1.6,2.0,2.4,天,平均ICU停留时间,P=0.023,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,28,入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术 (预计出血量500ml）,择期非心脏 手术患者 （n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS) (n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS) (n=30),Ringers 液 (RL) (n=30),随机,比较各组术后 并发症出现情况,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration,29,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,P=0.007,70,80,P=0.01,P=0.005,P=0.03,恶心,呕吐,使用止吐药,眶周水肿和复视,HES-NS和HES-BS,RL,30,讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复,31,晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,万汶,32,总结,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：,33,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,万汶,晶体？,34,毛细血管渗漏综合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。,35,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,水流出增加加重组织水肿,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,36,Mc Donald et al., Microcirculation,1999,大手术中毛细血管渗漏,37,毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,大手术中毛细血管渗漏,38,6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25),白蛋白 (n=25),监测（麻醉术后1天） 血流动力学指标 炎症指标 内皮活化/粘附指标 凝血指标 肾脏功能,随机,50名手术患者 年龄70岁 肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHg,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,39,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),万汶,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,IL-6:白介素-6 sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1 sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,40,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016,Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422,41,总结,毛细血管渗漏机制： 万汶改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）,创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS,42,理想胶体的特性,良好的容量效力 容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好 良好的安全性 对凝血功能影响最小 对肾功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积,National Research Council USA,1963,43,100容量效力，有效扩容时间 6-8小时,万汶 6%,Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996),良好的容量效力,万汶： 合理的分子量和代谢速度， 为万汶带来的独特容量效 力，保证了血流动力学参数 平稳和微循环灌注良好,44,良好的安全性 凝血功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体,45,良好的安全性 肾功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，24小时尿量大于400ml即可安全使用,46,良好的安全性,万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证,47,万汶：术后容量治疗的理想选择,良好的容量效应： 100容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好 高度的安全性 对凝血功能影响最小 对肾功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积,48,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,2000 A Class of Its Own,万汶： A Class of Its Own,49,外科病人胶体治疗专家指导意见,50,专家意见,液体治疗是外科的基本问题 围手术期、ICU病人更为重要 强调重视胶体治疗 补充有效循环血量 改善微循环 保证组织的良好灌注 降低并发症、死亡率,51,外科液体治疗的建议方案,补充晶体生理需要，维持水电平衡 补充胶体维持良好的微循环状态 术前：纠正低血容量 术中：根据失血量、血流动力学指标 Hb 70g / L Hct 25% 术后：在术后应激反应期，针对术后显性及隐性失血、渗出、引流及创面大小，为改善微循环灌注，建议在手术后6小时开始补充胶体，如羟乙基淀粉130/0.4 ，500ml / d 23d，