课件：神经内科住院医师教学查房.ppt

神经内科住院医师教学查房,脑梗死,cerebral infarction,本次教学查房的目的,1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。 2、示范神经系统查体。 3、了解脑梗死的预防。,住院医师汇报病例,上级医师补充,示范查体,病例临床特点：,1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现：,问题：,本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？,辅助检查：,1、头颅CT 2、TCD检查 3、颈动脉超声 4、生化检查 5、头颅MRI 6、血管造影,脑梗死头颅CT表现：,脑梗死MRI表现：,问题：,1、头颅CT显影时间？ 2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？,讨论,1、脑梗死的病因 2、临床表现: 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗 6、脑梗死的预防,1、脑梗死的病因,常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂 其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病,2、临床表现: 颈内动脉系统（前循环）： 颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。,大脑中动脉血栓形成：,皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹； 中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。,大脑前动脉血栓形成：,近端闭塞：临床表现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。,椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。 基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。,脑部前循环供血图,脑部血循环示意图,2019/8/22,21,可编辑,问题：,肌力检查如何分级？ 本病人的肌力是几级？ 本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？,上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别,诊断依据：,1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）； 2、查体见局灶性神经功能缺损； 3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等,鉴别诊断：,1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变,脑梗死与脑出血的鉴别,治疗：,1、一般治疗 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗,5、脑保护治疗 6、溶栓治疗 7、中医中药治疗 8、康复治疗,一般治疗,调控血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理,问题,脑梗死急性期血压应控制在什么范围？,问题,脑梗死的常见并发症有哪些？,抗血小板治疗：,抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用,抗凝治疗：常用药物为低分子肝素； 中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸 康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。,溶栓治疗：,溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。 影响溶栓治疗的关键是时间问题！,溶栓治疗的适应症,1、年龄1875岁 2、发病6小时以内 3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5、患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。 3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 6）血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 8）妊娠 9）不合作,溶栓药物,发病3小时内可应用rt-PA 发病6小时内应用尿激酶,缺血半暗带,脑血管病重在预