肠内营养ppt课件

危重症患者 肠内营养支持,首都医科大学附属北京安贞医院EICU,内容,1、基本理论 2、临床肠内营养分类 3、序贯肠内营养治疗,重症医学与营养支持关系密切,重症医学-拖住（活着），给以修复（拿什么）的时间。 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。 手段 营养支持是重要的手段之一。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养支持的治疗原则,If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养？,营养支持的治疗原则,只要胃肠道解剖和功能允许，安全（电解质，误吸）， 首选肠内营养! 1）有效地实施肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔 ），是临床提高危重病人救治率的关键之一。 有些危重病人论持久战，疾病的恢复需要时间，要努力实施肠内营养支持，赖以生存的是肠内。 -活于肠道。 肠内营养在危重病人的救治中是天大的事，可以打破恶性循环。是抗感染的重要手段之一。-保胃肠。 2）根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方。,危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,如何判断肠内营养是否能开展？,进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,重症病人肠内营养实施时机,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年6月中华医学会危重病学分会,重症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养 最少给多少？,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用效果。 危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。 500ml就行。-维持接近正常屏障完整。,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充。,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,给多少卡合适？,重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症 、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY 。,控制血糖水平,血糖控制150mg/dl左右水平，防止低血糖。低比高可怕。个体化给予，肝病要减半。 营养液匀速，以外液体用无糖液医源性问题。 ICU重症病人不推荐皮下给胰岛素。 皮下注射部位灌注不足吸收不确定。容量不足皮下给是很危险的。 胰岛素需求量大。 ICU重症病人不推荐长效胰岛素，但长期稳定不间断肠内营养的病人可用。 呼唤真正糖尿病肠内营养制剂上市。 不夸大严格控制血糖的作用，它不过是一方面。,肠内营养的适应症,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,肠内营养的禁忌症：,肠梗阻。 严重腹腔感染。 肠道缺血。 严重腹胀或腹腔间室综合征。 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用。,管饲营养的投给方式,2、分类 临床肠内营养 -以氮的来源分类,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,肠内营养制剂分类， -以氮的来源分类。,整蛋白： 能全力、瑞高 能全素、瑞素 疾病特异型 肠内营养剂,肽类： 百普力 百普素 氨基酸型 维沃,1、完全蛋白制剂,特点：整蛋白，植物油、麦芽糊精为基 质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。 应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。 注意：不宜加过高温。凝固。,-,整蛋白无法直接吸收,整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。 当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题。,2.短肽类制剂,特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物质、微量元素等。 吸收：2-6个肽组成，不需消化；直接吸收。 适应于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。 注意：使用中不宜加过高温。,短肽转运 在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位,3、氨基酸制剂,特点：氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和 维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。提高谷氨酰胺和精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。易溶于水，直接缓慢滴注。渗透压偏高，比较容易引起腹泻（浓度、速度、温度）。 适用于：具有部分肠道功能，有一定吸收能力的 病人。 注意：可加温。糖尿病患者慎用。长期使用可引 发必需脂肪酸缺乏，定期补脂肪乳。,4、疾病特异型肠内营养剂,5个国家，35种产品。 疾病：肾衰必需氨基酸、肝病BCAA、不加速肿瘤生长、高代谢增强免疫配方。 在重症患者有争议。,3、序贯性 肠内营养治疗,危重症病人 普遍存在 胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍 粘膜屏障功能障碍 动力障碍,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床 。 胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。,导致消化不良的胃肠疾病,吴肇汉。临床营养与胃肠外科疾病， 中华胃肠外科杂志2002年9月第5卷第3期,1.吴肇汉.实用临床营养治疗学. 上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358. 2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.,手术、放、化疗 创伤和感染,缺血再灌注损伤,产生大量 氧自由基,胃肠道功能不全 肠粘膜屏障破坏,1.吴肇汉.实用临床营养治疗学. 上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358. 2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.,禁食 肠外营养,肠绒毛萎缩肠粘膜变 薄、消化液消化酶分 泌减少,胃肠道功能不全 肠粘膜屏障破坏,重症病人肠粘膜屏障破坏的危害,肠道细菌易位 肠源性内毒素血症和脓毒症 肠道免疫功能受损,全身性炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS）,1.吴肇汉.实用临床营养治疗学. 上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358. 2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.,重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。,结论：,SENT,序贯肠内营养治疗 （ Sequential Enteral Nutrition Therapy ）,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的 肠内营养制剂,对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,中国卒中