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体格检查,潍坊医学院附属益都中心医院 张银华,常用诊断器械,体格检查基本检查方法,视诊 ( inspection ) 触诊 ( palpation ) 叩诊 ( percussion ) 听诊 ( auscultation ) 有时还有利用嗅诊 ( smelling ),一、视 诊,用视觉来观察患者全身和局部的表现。 （一）全身视诊 一般状态和全身性的体征 包括：发育、营养、体型和体质、意识、面 容与表情 呼吸、体位、姿势和步态等。 （二）局部视诊 各系统器官的局部改变 （内容详见相关章节）。,二、触 诊,通过手指触觉来 诊断疾病。 手的感觉以指腹 和掌指关节部掌 面的皮肤最为敏感,按检查的部位和目的不同，可分为： （一）浅部触诊法 以手指掌面用滑动的方式进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、 结节、肿块、 浅表动脉、静脉、神经、关节、软组织、阴囊和精索等的检查。 腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压痛等。,（二）深部触诊法 主要用于腹部检查。 1深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠 病变的检查。 2双手触诊法 3深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹 部压痛点。 4冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积 液患者的肝脾触诊。,三、叩 诊,是用手指叩击身体某部表面，使 之震动而产生音响，经传导至其 下的组织器官，被检查者的触觉 和听觉所接收，来判断检查部位 有无异常。 1间接叩诊法 方法及注意点 2直接叩诊法 胸、腹部病变范围较广泛部位的 叩诊。,叩诊音 叩击的震动波传导至其下的脏器或组织， 因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、 以及与体表距离的不同，产生不同频率 与振幅的反响音，临床上可分为清音、 过清音、鼓音、浊音和实音。,四、听诊,（一） 广义的听诊 语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动 音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。,四、听诊,（二）脏器的听诊 主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。 心血管听诊 心音、心杂音、心包摩擦音、 血管杂音等； 肺部听诊 呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等； 腹部听诊 肠鸣音、振水音、腹部血管杂音 等。（详见各系统体格检查）,膜型胸件适宜听 高调杂音 紧触体表 钟型胸件适宜听 低调杂音 轻触体表,五、嗅诊,以嗅觉来判断发自患者的异常气 味与疾病关系的方法。,一般检查,一般检查内容主要包括：体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。 生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时必须检查的项目之一包括：体温、呼吸、脉搏、血压。,皮肤,检查时应重点检查颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿及有无疤痕等 颜色 皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。常见皮肤颜色有如下改变,皮肤颜色,苍白,贫血者 手掌,皮肤颜色,发绀 皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致 发绀常见的部位为舌、唇、耳廓、面颊、肢端,指端紫绀,皮肤颜色,黄染 主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病,皮肤,皮疹 斑疹 皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不隆起亦不凹陷即为斑疹 玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹,皮肤,皮疹 丘疹 有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。丘疹是由于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉积所致。常见于药物疹、麻疹、猩红热、寻常疣、体癣、急慢性湿疹等,皮肤,皮疹 斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹 荨麻疹 为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏,皮肤,蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣,皮肤,肝掌 慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关,皮肤水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。,淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,表浅淋巴结分布-头颈部,（1） 触诊耳前淋巴结 （2） 触诊耳后淋巴结 （3） 触诊枕后淋巴结 （4） 触诊颌下淋巴结 （5） 触诊颏下淋巴结 （6） 触诊颈前淋巴结浅组 （7） 触诊颈后淋巴结 （8） 触诊锁骨上淋巴结,表浅淋巴结分布-上肢,（1）腋窝淋巴结 1）外侧淋巴结群 2）胸肌淋巴结群 3）肩胛下淋巴结群 4）中央淋巴结群 5）腋尖淋巴结群 （2）滑车上淋巴结群,表浅淋巴结分布-下肢,（1）腹股沟淋巴结群 1）上群 2）下群 （2）腘窝淋巴结群,检查方法,1 *检查淋巴结的方法是视诊和触诊。 *检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。 *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。 *下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,淋巴结肿大病因及表现,1、局限性淋巴结肿大 （1）非特异性淋巴结炎 （2）淋巴结结核 （3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,浅表淋巴结,头部,头发和头皮 头颅 眼 （眼眉、眼睑、泪囊、结膜、眼球：眼征和运动、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔）,耳 鼻 口 唇 口腔黏膜 牙及牙龈 扁桃体 咽和腭 舌,颈部,外形与分区 颈部的姿势与运动 皮肤与包块 颈部血管 甲状腺 检查法 甲状腺疾病的临床特点 气管,胸部检查,一、胸部的体表标志与分区 (一) 骨骼标志 1.胸骨 2.胸骨角 3.肋骨与肋间隙 4.肩胛骨 5.脊柱棘突 6.腹上角,(二) 自然陷窝和解剖区域,1.胸骨上窝 2.锁骨上窝 3.锁骨下窝 4.腋窝 5.肩胛上区 6.肩胛下区 7.肩胛间区,(三) 垂 直 标 志,1.前正中线： 2.锁骨中线： 3.腋前线： 4.腋后线： 5.腋中线： 6.肩胛下角线： 7.后正中线,(一) 胸壁 1.静脉 正常胸壁无明显可见静脉 2.皮下气肿 用手按压 用听诊器 3.胸部压痛 肋间 肋软骨 胸壁 胸骨 肌肉,(二) 胸廓,1.桶状胸 2.扁平胸 3.佝偻病胸： (1)鸡胸 (2)佝偻病串珠 (3)肋膈沟 (4)漏斗胸 4.胸廓侧或局部变形 5.脊柱疾病引起的胸廓畸形,(三) 乳房,1.检查方法： (1) 视诊： (2) 触诊： 2.临床意义：孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。 男性乳房增生： 乳房不对称： 乳房红肿热痛： 乳腺癌： 乳腺包块：,肺部检查,1.体位 2.检查顺序 前胸侧胸背部 视诊触诊叩诊听诊,一、视诊(Inspection）,视诊的内容： 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 呼吸类型 腹式呼吸 胸式呼吸 临床意义,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动 呼吸困难（dyspnea）： 吸气性呼吸困难：常见于 上呼吸道部分梗阻的病人，可见 “三凹征”； 呼气性呼吸困难：常见于支气 管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变 导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。,一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率 1、正常呼吸频率 R 1618 次/分 R/P：1：4 2、呼吸过速 R20 次/分 3、呼吸过缓 R12 次/分,一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率 4、呼吸深度改变 呼吸浅快 呼吸深快 酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸),一、视诊(Inspection),（三）呼吸节律 正常情况 病理情况 1、潮式呼吸(Cheyne Stokes 呼吸) 2、间停呼吸(Biots 呼吸） 产生机制 临床意义,二、触诊(Palpation),（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion) 1、定义 2、检查方法,二、触诊(Palpation),（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion） 3、临床意义 一侧胸廓扩张度受限 双侧胸廓扩张度受限,（二）语音震颤（vocal fremitus,产生 机理,（二）语音震颤,检查 方法,二、触诊(Palpation),（二）语音震颤(vocal fremitus) 3、影响因素和正常变异 强弱取决于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素。 正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。 4、临床意义,二、触诊(Palpation),语音震颤减弱或消失 a.支气管阻塞 ：如阻塞性肺不张 b.肺泡内含气过多：肺气肿 c.大量胸腔积液或气胸 d.胸膜高度增厚.粘连 e.胸壁皮下气肿,语音震颤减弱或消失,肺不张,语音震颤减弱或消失,肺 气 肿,语音震颤减弱或消失,大量胸腔积液,语音震颤减弱或消失,胸膜高度增厚.粘连,二、触诊(Palpation),语音震颤增强 a. 肺泡内炎症浸润致肺组织实变 :如 大叶性肺炎实变 期 b.肺内巨大空腔且靠近胸壁：如肺结 核空洞、肺脓肿,语音震颤增强,大叶性肺炎实变 期,语音震颤增强,肺结核 空洞,二、触诊(Palpation),（三）胸膜摩擦感,（三）胸膜摩擦感,产 生 机 制,（三）胸膜摩擦感,检 查 方 法,二、触诊(Palpation),（三）胸膜摩擦感 临床意义,三、叩诊(Percussion),（一）叩诊的方法 间接叩诊法 直接叩诊法,三、叩诊(Percussion),（二）影响叩诊音的因素 1.胸壁组织增厚 2.胸壁骨骼支架增大 3.胸腔内积液 4.肺泡内含气量.肺泡的张力.弹 性的改变,三、叩诊(Percussion),（三）叩诊音的种类 1.清音(resonance) 2.过清音(hyperresonance) 3.鼓音(tympany) 4.浊音(dullness) 5.实音(flatness),三、叩诊(Percussion),（四）正常叩诊音 1、正常胸部叩诊音 清音 音响强弱和高低受肺的 含气量、胸壁厚薄及邻近器 官的影响。,三、叩诊(Percussion),（四）正常叩诊音 2、肺界的叩诊 肺上界 肺前界 肺下界,（三）叩诊(Percussion),肺下界 正常人平静呼吸时肺下界 锁骨中线 第6肋间 腋中线 第8肋间 肩胛下角线 第10肋间 正常变异,三、叩诊(Percussion),肺下界 临床意义 肺下界下移 肺下界上升,三、叩诊(Percussion),3、肺下界的移动范围(呼吸时膈肌 的移动范围） 正常人肺下界的移动范围 68 cm 叩诊方法,三、叩诊(Percussion),肺下界的移动范围减少的临床意义 (1)肺组织弹性减弱 如肺气肿 (2)肺组织萎陷 如肺不张 肺纤维化 (3)肺组织炎症和水肿,肺气肿,肺 不 张,肺 炎,三、叩诊(Percussion),肺下界及其移动范围不能叩出 见于： 大量胸腔积液、积气，广泛胸膜 肥厚粘连,胸 腔 积 液,液 气 胸,胸膜肥厚粘连,三、叩诊(Percussion),（五）胸部异常叩诊音 定义 类型：取决于病变的性质、范围 、 病变部位的深浅,三、叩诊(Percussion),（五）胸部异常叩诊音 1.胸部异常浊音或者实音 (1)肺内大面积含气减少的病变 肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞. 肺水肿 (2)肺内不含气的病变 肺肿瘤.肺脓肿尚未液化. 肺包囊虫病 (3)胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导 胸腔积液.胸膜增厚,肺 炎,肺 癌,胸 腔 积 液,三、叩诊(Percussion),2.胸部异常过清音 肺气肿：由于肺含气增多而肺张 力减 弱,肺 气 肿,三、叩诊(Percussion),3.胸部异常鼓音 (1)肺内大的空腔性病变 如肺结核空洞.肺脓肿.肺 囊肿 (2)气胸,肺 结 核 空 洞,液 气 胸,四、听诊(Auscultation),（一）正常呼吸音 (normal breath sound) 1.支气管呼吸音 (bronchial breath sound) 2.肺泡呼吸音 (vesicular breath sound) 3支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular brea thsound),四、听诊(Auscultation),（二）异常呼吸音 (abnormal breath sound) 1.异常肺泡呼吸音 2.异常支气管呼吸音 3.异常支气管肺泡呼吸音,四、听诊(Auscultation),肺泡呼吸音减弱或消失 临床意义 A、支气管腔阻塞 如支气管狭窄.慢性支气管炎 B、压迫性肺膨胀不全 如胸腔积液.气胸 c、胸膜增厚,四、听诊(Auscultation),肺泡呼吸音减弱或消失 临床意义 D、呼吸肌疾病 如重症肌无力.呼吸肌麻痹. 膈麻痹 E、胸廓活动受限 如剧烈胸痛.肋骨骨折.肋骨 切除 F、膈下病变 如大量腹水.腹部巨大肿瘤,四、听诊(Auscultation),(2)肺泡呼吸音增强 一侧或局部肺泡呼吸音增强 一侧肺或胸腔病变 双侧肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中毒,四、听诊(Auscultation),2.异常支气管呼吸音 定义 临床意义 (1)肺组织实变 (2)肺内大空腔 (3)压迫性肺不张,四、听诊(Auscultation),3.异常支气管肺泡呼吸音 定义 产生机理 临床意义,四、听诊(Auscultation),（三.）罗音：呼吸音以外的附加 音。 湿罗音 干罗音,四、听诊(Auscultation),1、湿罗音,四、听诊(Auscultation),湿罗音的分类 产生部位 出现时期 粗湿罗音 气管.支气管. 吸气早期 空洞 中湿罗音 中等大小 吸气中期 支气管 细湿罗音 小支气管 吸气晚期,四、听诊(Auscultation),听诊特点 吸气时或吸气终末比较明显，也可能出现于吸气早期；持续时间较短； 听诊部位较恒定； 几类湿罗音可以同时存在； 咳嗽后 减轻或消失。,四、听诊(Auscultation),临床意义 (1)肺部局限性的湿罗音 肺炎.肺结核.支气管扩张 (2)双侧肺底部湿罗音 肺瘀血.支气管肺炎 (3)双肺满布湿罗音 急性肺水肿.严重支气管肺炎,四、听诊(Auscultation),2、干罗音,四、听诊(Auscultation),引起气管.支气管.细支气管狭窄或部份阻塞的原因 (1)炎症引起气管.支气管.细支气管粘 膜充血.水肿.分泌物阻塞 (2)支气管平滑肌痉挛 (3)管腔内肿瘤或异物阻塞 (4)管壁被腔外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫引起官腔狭窄,四、听诊(Auscultation),分类 (1)高调干罗音(哨笛音) (2)低调干罗音(鼾音),四、听诊(Auscultation),听诊特点 呼气和吸气均可听到，呼气时更明 显；持续时间较长； 强度和性质容易改变； 听诊部位容易变换； 短期内可以明显增减。,四、听诊(Auscultation),干罗音的临床意义： 出现于双侧肺部的干罗音：常见于 支气管 哮喘、心源性哮喘； 局限性干罗音：常见于局部支气管狭窄； 如支气管肿瘤、支气管内膜结核,心脏检查,心脏视诊,心前区外形 心尖搏动(正常、异常） 异常搏动,心前区外形,心前区隆起 提示 先天性心脏病、风心 心前区饱满 提示 大量心包积液,正常心尖搏动,位置 第5肋间左锁骨中线内0.51cm 范围 22.5cm 方向 收缩时向外搏动 意义 提示心尖位置代表收缩期 提示心脏大小收缩强度,异常心尖搏动,位置改变 范围强度 方向改变 心脏扩大 收缩无力 传导受阻 心包粘连,心前区异常搏动,胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉高压 青年人 胸骨右缘第 2 肋间：升主动脉瘤 胸骨左缘3、4肋间：右心室肥大 剑突下：右心室肥大 腹主动脉瘤,心脏触诊,心尖搏动（增强左室肥大抬举性心脏搏动减弱心力衰竭或心包积液 肺气肿） 震颤 (器质性心脏病） 心包摩擦感（心包炎）,震颤,产生机制 血流旋涡引起低频较强震动 提示病变 瓣膜狭窄 异常通道 影响因素 狭窄程度 血流速度 触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘 注意要点 出现部位（提示病变部位） 出现时期（提示病变性质）,触及震颤的临床意义,收缩期 胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭,心包摩擦感,机制 心包表面粗糙 部位 胸骨左缘第 4 肋间 特点 如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致 屏气时不消失 坐位前倾呼气末明显,心脏叩诊,心界叩诊方法 正常心脏浊音界 异常心脏浊音界,心脏叩诊的方法、顺序,先左后右 由外向内 从下往上,心界叩诊正常心浊音界,右 cm 肋间 左 cm 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线距前正中线 8-10 cm,心界叩诊心浊音界异常,心脏改变 左室增大靴形心 左房增大或肺动脉段扩大梨形心 双室增大普大心 右室增大向左、向两侧扩大 心包积液烧瓶心 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小 腹部疾病 膈升高横位心,靴形心（主动脉型心）,梨形心（二尖瓣型心）,烧瓶心,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区 心脏听诊的顺序 心脏听诊的内容,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,心脏听诊的顺序,二 尖 瓣 区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区（I）,主动脉瓣区（II）,三 尖 瓣 区,心脏听诊的内容,心率 心律 心音 杂音 额外心音 心包摩擦音,心 音,心音的组成 强度的改变 性质的改变 心音的分裂,心音的组成,第一心音 第二心音 第三心音 第四心音,S1 与 S2 的鉴别,S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,心音改变,心音强度改变 心音增强 心音减弱 心音性质改变 钟摆律 胎心律 心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂,1.二尖瓣狭窄： 机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。 2.心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进) 3.完全房室传导阻滞（大炮音）,S1增强：,A2增强：由于主动脉内压力增高所致。 A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。(主狭、主闭） P2增强：由于肺动脉内压增高所致。（二狭、二闭） P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。,S2强度改变：,S1 与 S2 强度同时改变,同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强 同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚,心音性质改变,钟摆律、胎心律： 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。 如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。,心音的分裂,第一心音分裂,第二心音分裂,生理性分裂,通 常 分 裂,固 定 分 裂,反 常 分 裂,杂音产生的机理,血流加速 异常血流通道 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 心脏异常结构 血管瘤样扩张,杂音的特性与听诊要点,杂音的部位 产生的时期 杂音的性质 杂音的强度 杂音的形态 传导的方向 影响的因素,心脏杂音部位,最响部位- 病变部位 血流方向 传导介质 心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘 3 4 肋间 室间隔缺损 胸骨左缘 2 3 肋间 动脉导管未闭,心脏杂音性质,振动频率 音色音调 吹风样杂音（柔和 粗糙） 隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音） 机器样杂音 乐音样杂音 鸟鸣样杂音（鸥鸣 鸽鸣 雁鸣）,心脏收缩期杂音强度的划分,1 级：仔细听方可听到 2 级：容易听到但不响亮 3 级：较响亮 4 级：粗糙且响亮 伴传导震颤 5 级：震耳 6 级：离开胸壁亦可闻及,心脏杂音传导方向与影响因素,传导方向 与病变部位及血流方向相关 随传导距离增加响度减弱性质不变 可提示杂音来源及病理性质 影响因素 体位改变可致（二狭左侧卧位） 心脏位置和回心血量相应改变 呼吸可致（呼气左心杂音增强） 心脏位置和左右心回血量改变 运动可致（狭窄引起的杂音增强） 血流加速,心脏杂音的临床意义,功能性杂音 生理性 血流加速心脏无病变 相对性 有腔隙或瓣环的扩大 有可逆性 器质性杂音 产生杂音的部位有器质性损害 舒张期及连续性杂音 绝大多数为器质性杂音,额外心音,舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音,舒张期额外心音奔马律,机制 心肌严重受损 室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动 分类 舒张早期奔马律（室性奔马律） 舒张晚期奔马律（房性奔马律） 四音律 重叠奔马律,心包摩擦音,部位 胸骨左缘第3、4肋间 特点 与心跳相一致 与呼吸无关 意义 心包膜表面粗糙 提示 心包炎,血管检查,脉 搏,毛细血管搏动征,腹部检查,(一) 腹部体表标志,(一)腹部体表标志 常用标志 (二) 腹部分区 （1） 四区分法 （各区主要脏器） （2） 九区分法 （各区主要脏器）,(二）腹部体表分区,(二）腹部体表分区 1. 四区法 2. 九区法,腹部视诊内容,腹部视诊内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 蠕动波 腹壁皮肤 脐部 上腹部搏动,视诊: 正常人腹部外形,视诊：腹部外形,视诊：腹部外形 (一)正常腹部外型 (二)腹部膨隆 1.全腹膨隆 生理性：妊娠、肥胖，呈球形 病理性：(1)腹腔积液 (2)腹内积气 (3)腹内巨大包块 2.局部膨隆,正常,视诊: 全腹膨隆,视诊: 全腹膨隆 （1）腹腔积液： 腹形随体位改变， 仰卧蛙状腹 侧卧偏向低侧 立位偏向下腹 伴脐突出。 见于：肝硬化失代偿期、右心衰竭、肾病综合征、 缩窄性心包炎、结核性腹膜炎等。,全腹膨隆,全腹膨隆 （2）巨大腹块： 卵巢囊肿呈尖腹。,腹水-呈蛙状腹,腹水-呈蛙状腹,视诊: 全腹膨隆,视诊: 全腹膨隆 （3）胃肠胀气: 呈球形，不随体位改变。 见于：肠梗阻、肠麻痹。 （4）腹腔积气-气腹 见于：胃肠穿孔、治疗性人工气腹。,局部膨隆,视诊:局部膨隆 （1）注意膨隆的部位、外形、 是否随呼吸或体位而移位、 有无搏动等。 （2）常见原因： 脏器肿大、腹内肿瘤、炎症包块、胃或肠胀气、以及腹壁上的肿物和疝等。,腹部凹陷,腹部凹陷 (1) 全腹凹陷见于：消瘦、严重脱水。严重凹陷舟状腹。见于：恶病质，如慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等。 (2) 局部凹陷 较少见。,图片示例,（二）呼吸运动,（二）呼吸运动 1、正常：男性、儿童以腹式呼吸为主， 女性以胸式呼吸为主。 腹式呼吸减弱：见于腹部疾病致膈肌运动受限（腹膜炎、大量腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿瘤、妊娠等）。,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉,观察有无腹壁静脉曲张 判断静脉曲张的来源 检查静脉血流方向 检查静脉血流方向手法示意图,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉 1）门静脉高压： 血流方向 以脐为中心向四周放射。,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉 2）上腔静脉回流受阻： 血流方向均向下。 3）下腔静脉回流受阻： 血流方向均向上。,（四）胃肠型和蠕动波,（四）胃肠型和蠕动波 1、胃型和胃蠕动波：见于幽门梗阻。 从左向右移动波。 2、肠型和肠蠕动波：见于肠梗阻。 严重肠梗阻 多层梯形肠型,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤 1、色素 （1）左腰部皮肤呈蓝色： 见于急性出血性胰腺炎（Crey-Turner征）。 （2）脐周或下腹发蓝： 腹腔内大出血的征象（Cullen征）， 如：宫外妊破裂、出血性胰腺炎等。,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤 2.腹纹： 1）妊娠纹： 妊娠后期浅蓝色产后转白。 2）紫纹： 皮质醇增多症呈紫色。 3.皮疹：伤寒玫瑰疹。 猩红热充血性皮疹。 4.瘢痕,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤 5.疝,（六）脐部,（六）脐部 脐疝： 成年人脐疝多为 腹腔内压增大所致， 如：肥胖、腹水、鼓肠等。,（七）上腹部搏动,（七）上腹部搏动 1、正常消瘦者的上腹部搏动： 因腹主动脉搏动传导所致。 2、病理情况： 见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、 右心室增大。,腹部触诊,腹壁紧张度 压痛和反跳痛 液波震颤 腹部包块 腹部脏器触诊,腹壁紧张度,压痛部位常为病变所在 反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,压痛和反跳痛,腹部包块,注意其: 部位 形态 表面边缘 质地 大小 压痛 活动度 搏动等,肝 触 诊,触及肝脏时应描述其： 大 小 形 态 质 地 压 痛 搏 动,肝脏单手触诊法,肝脏双手触诊法,双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。,胆囊触诊,Murphy征：医生以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。 Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管引起黄疸进行性加重，同时胆囊显著肿大，但无压痛，称库瓦济埃征。,脾脏触诊,脾肿大的分度（深吸气时） 轻度：脾在肋下不超过3cm 中度：肋下3cm至脐水平线 高度：超过脐水平以下,脾脏平卧位触诊,脾脏侧卧位触诊,肾脏触诊,季肋点： 在第10肋前端 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点 肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点 肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点,膀胱触诊 正常腹部可触及的组织和脏器,腹部叩诊,腹部叩诊音：多为鼓音 腹水的叩诊 移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。提示腹水1000ml以上。,肝脏叩诊,脾脏叩诊：正常在左腋中线上第911肋间，其宽度约47cm，前方不超过腋前线。 胃泡鼓音区（Traube区）：在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。 肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。 膀 胱叩诊：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。,腹部听诊,肠鸣音 振水音 空腹或饭后6h以上仍有振水音 ，提示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。 血管音 正常腹部无血管音。,脊柱四肢检查,一、脊柱(spine)视、触生理弯曲存 在与否。有无压痛与叩击痛。 二、四肢与关节 运动正常与否。有 无畸形等。,216,神经系统检查,脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nervous system）,217,高级功能检查 EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness 精神状态 Mental status 言语 Speech,218,意识障碍,嗜睡（somnolence） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）: 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,219,精神状态 Mental status,智力 Intelligence 定向力 Orientation 记忆力 Memory,220,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,221,脑神经检查,I 嗅神经 II 视神经 III 动眼神经 IV 滑车神经 V 三叉神经 VI 外展神经,VII 面神经 VIII 位听神经 IX 舌咽神经 X 迷走神经 XI 副神经 XII 舌下神经,222,嗅神经 Olfactory - CN I,挥发性物质 幻嗅,223,视神经 Optic - CN II,视力 视野 眼底检查,224,视野 Visual fields,225,眼底检查,226,视乳头异常,227,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂; 眼球有无突出, 或内陷, 眼球 有无斜视，同向偏斜 瞳孔：形态,大小,对光反射, 调节反射,228,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,眼球运动：复视和眼球震颤 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,229,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,230,三叉神经 Trigeminal - CN V,面部感觉 咀嚼肌群的运动 角膜反射 下颌反射,231,三叉神经 Trigeminal - CN V,232,面部感觉 Sensation in the face,233,角膜反射 Corneal reflex,234,面神经 Facial - CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角 运动 周围性瘫痪,中枢性面瘫 味觉 舌前23味觉丧失,235,中枢性和周围性面瘫,236,中枢性和周围性面瘫,237,位听神经 Vestibulocochlear - CN VIII (acoustic),蜗神经 任内（Rinne）试验 韦伯（Weber）试验 前庭神经 变温试验 转椅的旋转试验,238,舌咽神经 Glossopharyngeal - CN IX 迷走神经 Vagus - CN X,运动:发音，饮水、吞咽 感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉 咽反射,239,副神经 Accessory - CN XI,检查转头、耸肩,240,舌下神经 Hypoglossal - CN XII,伸舌偏斜 舌肌萎缩 肌束颤动,241,运动系统检查,肌营养 Trophic state 肌张力 Muscle tone 肌力 Muscle strength 协调性 Coordination 不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态 Stance and gait,242,肌营养 Trophic State,肌容积 Size 形状 Shape 对称 Symmetry,243,肌张力 Muscle Tone,是指静息状态下的肌肉紧张度， 是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。,244,肌张力,肌张力减弱 Hypotonic 肌张力增高 Hypertonic,245,肌张力,肌张力减弱 Hypotonic 下运动神经元损害 lower motor neuron lesions 小脑损害 cerebellar lesions 脊休克 spinal shock,246,肌张力,肌张力增高 Hypertonic 痉挛性 （锥体系） 强直性 （锥体外系）,247,肌力 Muscle Power,是指肌肉运动时的最大收缩力,248,肌力检查,249,肌力减退,部位： 单瘫：脊髓灰质炎 偏瘫：颅内病变、脑卒中 交叉性瘫痪：脑干病变 截瘫：脊髓外伤、炎症,250,共济运动 Coordination,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。 小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,251,共济失调 ataxia,指鼻试验 Finger nose test 指指试验 Finger finger test 轮替动作 Alternate motion 跟-膝-胫试验 Heel-knee-tibia test Romberg征 Rombergs sign,252,指鼻试验 Finger Nose Test,253,跟膝胫试验 Heel-knee-tibia test,254,快速轮替试验 Alternate Motion,255,不自主运动 Involuntary Movements,患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动。,256,不自主运动 Involuntary Movements,震颤：帕金森病、小脑病变 舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变 手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,257,姿势和步态 Stance and Gait,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态,258,感觉系统 Sensory System,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,259,感觉系统 Sensory System,浅感觉 Superficial sensation 深感觉 Deep sensation 复