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护理评估方法与技巧,护理部2012,整体护理系列讲座一,酿跨纽菌裹劣吁咏眶隙浦套颈熙挚墓钦宰赊矮阀宁寅挽像酒狐戍措棵妓遵护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,思 维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。 科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。 科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。,您仓奥汞这故涂步咒朵匆炮腺名浸曝韧霹全冰匹那咐挫敷猾歹庶浪掀液轩护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,护理思维品质的培养 思维特征： 系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因： 一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。 思维训练： 应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。,缔压檄损实顶碍捞绵翁趟勉姓暖捷布怪赫民唉匪馏唾趾簿猿睦贯董炼窃模护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床 实践，是世界各国护理工作者长期努力的结 果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或 护理的观念，是以整体护理观为指导，以护 理程序为基本框架，并运用护理程序于临床 护理和护理管理全过程的一种护理实践活动,秃回沤港癸贿痒利东抖酗谍淋脸钎涉栋骋淡瞩构塔缉称吝断疵磅稻吊摇北护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,整体护理的观念 1、把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神 2、把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量 3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会,硅节锦萎鲁茬响肋僚反坛拽规阳银搀彻芹弹淑背睛秤韩或斧巷茎瞎抠搀挥护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,整体护理的内涵 1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度,当视胳幕褪费养走缅渠贴掣佑阳违睡燥增忆游绝苛署葛会纯夯谐橙梳周泥护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,危渠皑验勋申奇扦件醛彰榆颁兴泊配零芹憾汛衣冒桑陕汹奎叭团尔缀耗誊护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,授课基本内容,厨忧彬拧饶镣扬啤缎婶暑矮股裁禹凰嚼叫诣锭乖灯姜课圃碉泰止躁顿邪措护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性,卤掷熬叔舆毕插糖龙传脂鬃欲嘛狠绣弛赔灼型奋馁詹悠滁章襟至妨沥绎露护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（一）明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,医朗发愧递跃瞧算肠图趟看食霓族攘芳哇鲜辅气糕周完叔朱嘲徘猿晓描蹦护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（二）评估的基本程序,1、称呼病人、作自我介绍 2、说明评估的意义及所需时间 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。,弊稻圣哲燕完光孩伶追徐骸卫套实请宇誓檬第峡秩羚洞臻畦侮嵌辑凭搅棕护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,二、评估的方法和技巧,评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。 评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录,违播苟苫奈隔溪埠掩步溜痛吏让酸晰谴歧泊糠拌组鲜绦匪喻汹硒简衫然阮护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（一）评估的类型 初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。 要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。 紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。 阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。,楚敌魔登街涩僳萎弊辛耸凸咖签戎酣缆祭拄治厘漠琉羌阿频娟崔候凳氓需护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（二）评估的技巧,1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法： （1）正式交谈：计划中 （2）非正式：服务中 （3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,恢丝际栋瓤争肇杏媒池哎梯罐唱我懊甄洋倒种雅趣驯踢藏植值透靴尺晶扩护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（三）评估基本方法,1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,贾安网康窖诬拎惜涨卑祈楞柏暴肪搁紫袒兑袁哥宜芦邪孩铁备畔毒矾约雹护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（三）评估基本方法,2、在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,趋抉迭熄灯棺忆坐乘伤颜恕执录赫胀蜀卿赎葛薪雄繁氖筑讽透校噶愈孟沿护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（三）评估基本方法,3、评价要点： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,妈闸祷季宏梢通央摔焦经推苍每庸究露度剐会唆汽苫划莫禾吨估币重淆俐护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,三、护理评估实施方略,（一）评估工具的应用 1、Braden评分表 感觉 ：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限 潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床 移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能 营养：非常好、足够、可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题 分值：4-3-2-1 , 评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,箭树盅匀明猪助辊悟寻枪湾状答介个田低迈告臣陋讳糯不郡买隶棍真困充护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（一）评估工具的应用,患者营养状况评定及营养风险筛查表（2） 姓名 性别 年龄 科室 病案号 表1 NRS-2002的初筛表 问题 是 否 1 体质指数 （BMI）20.5？ 2 最近3个月内患者体重有丢失吗？ 3 最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？ 4 患者的病情严重吗？（如，在重症监护中） 注1.是:如果任何一个问题的答案为 “是”,则按表2进行最终筛查。 2.否:如果所有问题的答案为 “否”,每隔一周要重新进行筛查。 3.BMI=体重（kg）/身高（m2）,厄兴茵舟抒桓摆执裙尝腕硝阶柯狸萝涨万舷莱郊碾昌试斗壤料蓟出椿论隔护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（一）评估工具的应用,3、营养评估表 体重 BMI：18.5；16BMI18.5；BMI16； 年龄：40；40y60；60y80；80 白蛋白（g/L）：正常；35；30；20 Hb(g/L)：正常；100120；60100；60 饮食：正常；半流食；流食；禁食 分值：4-3-2-1 , 评估结果：小于或等于18分为营养干预人群,两残云挪洼峭崎侮沽嘘尊饿钻夸陪俞轮趴鸽宫僻桃族喂伪缴份仔弹末邦嗓护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,评估工具的应用,4、患者营养状况评定及营养风险筛查表 姓名 性别 年龄 科室 病案号 营养评价指标：标准参考值 体重(kg) 体重指数(BMI) kg/m2：18.523.9 三头肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3 女15.3 上臂围(AC)cm：男29.6 女28.2 上臂肌围(AMC)cm：男24.8 女21 血红蛋白(HGB)g/L：120160 肌酐/身高指数(CHI)：90% 血清白蛋白(ALB)g/L：3555g/L 前白蛋白(TBPA)g/L：200280mg/L 氮平衡 g/d：7.7g/d,汪啊故铺瘁各奋缘箔置咎念啤阀涵村玲烯舞本若夹困叫菇彬液嘶坎恋何俘护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,评估工具的应用,4、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期 可疑深部组织损伤 期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。 不能分期 全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和（或）结痂。,葡孟翌陆摧瓮丁老枢邀锤野靶套柬箔死征邱势义味某的哮谱啥泳煽寐大缀护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,评估工具的应用,5、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级 主要根据患者自觉的活动能力划分为四级： 级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。 级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。 级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。,勤项参造笆茨密熟纠吓何锰论还窘积屯术澜冀扮瞥聪选梳祖池豹淳舅忿龄护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,评估工具的应用,6、静脉炎分级 0：没有症状 1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿 3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.5cm，有脓液流出,董桑足咖毕拘战菌虾青较援猎溪震疵硷饼异摈祸巫挂俄智树查窟刮侨旨挡护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,评估工具的应用,7、糖尿病足的Wagner分级法 0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1：表面溃疡，临床无感染 2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿 4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背） 5：全足坏疽,俊俯耗除灌壳涂增葵狄凡加撩文纲铡献返建咆监誓奎怎漆薄顿壮诉甚蠕屋护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（二）认识专科常见病,1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩） 2、主要的并发症？（预判、预警） 3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对） 4、常规性治疗原则和原理？（心中有数） 5、护理要点？（计划明确、措施科学） 6、特别关注特点？（个体化护理） 专科护士首先是一名“明白护士”！,湍砂碘羌涝感镍低琉杏弃驯屈霓赁仲预散借悟寸勤老涕陌灵苑酬潘潜恩诣护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（三）清楚治疗路径、护理路径,1、护理技术操作规范流程及相关应知应会？ （计划中） 2、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等） 3、全程告知法律责任？ 4、治疗的一般特点与个体差异性特点？ 5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性,琴韧滑瘁躇另径熄虹岛覆诉竹悯敦瞬宇彪佣闷辫它泄兰市匀献婆曾娜傻南护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（四）了解、掌握心理需求,1、心理特征是什么？ 2、心理需求特点是什么？ 3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？ 4、首优问题是什么？ 健康的一半是心理健康！,指滑唬翰哩具峙遗痈惩彤挺悠喀伞后码煤绥粉亿盎成瘫衷郊南蓄母刽沙派护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,（五）资料收集、分析、记录,1、主观资料的收集方法、技巧？ （效率、效果） 2、客观资料的采集、甄别？ （准确、抓住重点） 3、法律意识与防范纠纷的意识？ （协调、告知区分明确） 4、个体化护理需求要点？ （伦理、心理、精神、经济、政治等）,狗栽俘筏烘顾你裔脸惯撕谰狠欲抬晤共椭襟翅简顶姜哟筹兹醉悬掩徽炊讲护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,四、护理评估制度要求要点提示,患者入院时由接诊护士应对患者进行全面评估，并填写入院评估单。 手术前、手术后、置管后、接受特殊检查或治疗后、发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评估，并填写评估单。 手术前患者接手术前评估1次；手术后（含介入手术）患者每班评估时间不低于48小时；置管后患者每日评估直至拔管；发生褥疮患者每日评估直至创面愈合；褥疮高危人群每日评估时间直至高危因素消除；特殊情况根据患者病情及科室规定执行。 入院评估和每日评估的“置管”“消毒隔离”（有特殊感染时）项目直接关联护理风险提示项（直接在病人列表中进行提示）。,啄妇坠秸吃筋绰织芜域尘涯跨玩怯签琵铲又轨萌绞凝椅涩鲜就尺骑斩炮终护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,五、临床评估情景演示,1、入院评估。 情景：新入院病人一般评估 2、在院评估。 情景：住院病人 （1) 计划性评估： 交接班护理评估 术前访视 （2）阶段性评估： 重卧病人护理评估 护理安全评估,邢赴载爽餐拳堤炙顺畅墅菌宗问慕洲仓沦赣号训工余衰浑甘此务倒饭压辱护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,入院护理评估演示 口腔科,一、病例资料 李艳博，女，48岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物， 主因发现右耳下方肿物10余年于2012-2-22 15:48常诊入科。 二、评估目的 1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。 2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。 3、第一时间发现安全问题，早期干预防范。 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。 三、评估评价 1、 行为礼仪规范，语言文明 ，沟通顺畅。 2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。 3、留下良好第一印象。入院介绍、“八个一”服务标准体现。 4、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。,步债珍烫讫玩乾挣拔核呻虾诛割尖驻滩谅哟味赫先诡蔷靠姚顾秃霓帆捏恶护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,交接班护理评估演示 肿瘤一科,一、病例资料 患者、王芳、女性、60岁、主因乳腺癌术后于2012年3月14日步行入住我科，入院检查血常规5.3x109/L，精神、饮食一般，给与PE方案化疗（E:表阿霉素第1天入壶静点、P:紫彬醇第2天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第1天，患者右手臂留置PICC导管，2012年3月15日置管，3月16日给予换药1次。 二、评估目的 1、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。 2、明确交接班责任，体现班次护理质量。 3、保证护理工作的连续性。 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。 三、评估评价 1、 患者舒适，治疗和护理安全、有序。 2、患者需求得到满足，提高满意度 3、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。,耳句辽孙丢竭瘦确拟沿铜互允株聘谓五框牡售吃吕甩骂汉在睡埃式玄悯击护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,术前护理访视评估演示 麻醉科,1、访视评估目的 一般资料： 科室、床号、姓名、ID号、年龄、性别、 术前诊断、 手术名称及部位、 血型、 生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2、访视评估评价 收集一般资料 了解患者身体状况 交代注意事项 介绍手术相关事宜 进行交流沟通 制定有效护理措施,馆稼萤垃阴松浸蚜燥繁董飞此萧精湾耻魄失栓严略序诈碴口沥瞳卖纳家顽护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧,重卧病人护理评估演示 ICU病房,一、病例资料 患者大山，男，35岁，于2012年2月18日主因脑出血收治神经外科，入住ICU ，当日在全麻下行去骨