体格检查之心悸、黄疽、惊厥、意识障碍.ppt

常见症状 黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、意识障碍,主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系,黄疸 （Jaundice ）,一、概念 二、病因与发病机制 三、分类及临床表现 四、问诊要点 五、护理诊断,一、概念 黄疸（jaundice)是指血清胆红素（serum bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。 正常血清胆红素浓度为1.717umol/L，当其超过34.2umol/L时，临床上出现黄疸显性黄疸。 如果胆红素超过正常值上限（17.134.2umol/L)而肉眼未能观察到时，称为隐性黄疸。,黄疸,黄疸程度的划分,隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L 轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L 中度黄疸：STB 172-342umol/L 重度黄疽：STB 342umol/L,二、病因与发病机制,二、分类与发病机制,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸,二、分类与致病因素,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性,红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解 形态异常 遗传性球形红细胞增多症 酶的异常 G6PD缺乏症 血红蛋白结构异常 镰形红细胞性贫血 血浆中存在溶血因素 生物因素 疟原虫、蛇毒 化学因素 苯肼、砷化氢 免疫因素 血型不符输血、自身免疫性溶血 物理因素 人工心脏瓣膜引起的红细胞损伤,肝细胞在胆红素的摄取、转化、肝细胞内运行和排出肝外的各个环节中的任何障碍均可引起肝细胞性黄疸。 如病毒性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。,机械性 结石、肿瘤压迫 肝内胆汁淤积 淤胆型病毒性肝炎 药物性肝内淤胆 妊娠肝内淤胆 原发性胆汁性肝硬化,三、分类与临床表现,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性,一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。,皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。,皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。,黄疸的鉴别诊断,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 溶血证据 有 无 无 贫血 有 有或无 有或无 症状 急性溶血反应 乏力及消化道症状 发热、腹痛、消瘦 肝脾情况 脾肿大 肝脾肿大 无肿大 肝酶谱 多正常 ALT、AST高 ALP、GGT高 血胆红素 UCB高 CB、UCB高 CB高 尿二胆 胆原强阳性 二者均阳性 胆红素阳性 尿蛋白 强阳性 阴性 阴性 外周血WBC 正常 正常、降低 增高 B超、CT 无异常 肝实质损害 胆管扩张,四、问诊要点,1、确认有无黄疸-药物或食物引起相鉴别 2、有无与黄疸相关的疾病史 3、黄疸的临床表现及特点：起病缓急、持续时间、皮肤、粪、尿的颜色、及其伴随症状 4、黄疸对功能性健康形态的影响 5、诊断、治疗及护理经过,五、护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 3.自我形象紊乱： 与黄疸所致外形改变有关。 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有 关；与创伤性病因学检查有关。 5.睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,尿潴留、尿失禁,一、概念 二、病因与临床表现 三、问诊要点 四、护理诊断,一、概念,尿潴留（urinary retention）:膀胱排空不完全或停止排尿。分为完全性尿潴留和不完全性尿潴留。 分类：完全性尿潴留-尿液完全不能排除 不完全性尿潴留-排尿后残余尿量100ml,正常排尿发生机制,二、病因与临床表现,1、机械性梗阻：膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可以引起急性尿潴留、常见的疾病有前列腺增生。尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿道结石、肿瘤、异物、盆腔肿瘤等。 2、动力性梗阻：排尿反射功能障碍，如麻醉、手术后尿潴留，肛管直肠手术后，以及中枢和周围神经系统损伤、炎症、肿瘤等都可以引起尿潴留。,尿潴留-临床表现,尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。 急性尿潴留 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿不出。 慢性尿潴留 起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。,三、问诊要点,1、正确评估尿潴留，观察排尿的次数、量，并询问相关病史、手术史、用药史或环境因素等。 2、观察伴随症状-尿频、尿痛、尿急、下腹胀痛、烦躁不安等。 3、评估尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染、皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等。 4、诊断、治疗与护理经过,四、护理诊断-尿潴留,舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关 睡眠紊乱：与排尿规律改变有关 疼痛：与尿路结石有关 焦虑： 与预感自身受到疾病威胁有关 潜在并发症：与继发感染有关 自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。,尿失禁,一、概念 二、病因与临床表现 三、问诊要点 四、护理诊断,一、概念,尿失禁（urinary incontinence）:指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。,二、 病因及临床表现,尿失禁分为压力性、反射性、急迫性、功能性和溢出性尿失禁五种类型。 1、压力性尿失禁： 尿道括约肌张力降低，盆底部肌肉松弛，腹部压力增加时，如： 大笑、咳嗽、运动时出现尿失禁。 见于中年经产妇女、盆腔和尿路手术。 2、反射性尿失禁 低级排尿中枢和高级排尿中枢之间联系中断，而骶髓低级排尿中枢的排尿反射仍然存在时，出现的在一定可预测的间隔，膀胱充盈到一定量时的不自主排尿。 见于：脊髓外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化等 3、急迫性尿失禁： 膀胱逼尿肌张力增高，膀胱收缩不受控制，出现尿急、尿频、排 尿量少。表现为：有强烈尿意时立即出现的不自主排尿状态。 见于中枢神经系统疾病如：脑血管病、尿路感染、前列腺增生等。,4、功能性尿失禁： 因身体功能或认知功能受损而导致的不自主排尿状态。 见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。 5、充盈性尿失禁（假性尿失禁、溢出性尿失禁）： 各种原因使膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力，膀胱过度充盈，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。 常见于下尿路梗阻-前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈梗阻及脊髓休克或脊髓肿瘤等病变。,三、问诊要点,1、评估尿失禁的临床表现及严重程度：发生时间、间断或连续、每次尿量、排尿前有无尿意或诱因等。 尿失禁分级：0级：从来不漏尿 1级：每周大约漏尿1次或经常不到1次 2级：每周漏尿2-3次 3级：每天大约漏尿1次 4级：每天漏尿数次 5级：持续漏尿,2、评估尿失禁对病人的影响，如舒适的改变，皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等 3、有无与尿失禁相关的疾病史、用药史或环境因素 4、诊断、治疗与护理经过,四、护理诊断-尿失禁,舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关 睡眠紊乱：与排尿规律改变有关 情境性低自尊/有情境性低自尊的危险：与不能自主控制尿液排出有关 皮肤完整性受损/皮肤完整性受损的危险：与尿液刺激皮肤有关 焦虑： 与预感自身受到疾病威胁有关 潜在并发症：与继发感染有关 自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。,心悸 （Palpitation ）,一、概念 二、病因与临床表现 三、问诊要点 四、护理诊断,一、概念 心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。,心悸,护理诊断,二、病因与临床表现,心脏收 缩力增强,心律失常,心脏神经 官能症,心脏收缩力增强可引起心悸。 生理性者可见于健康人在强烈体力活动或精神过度紧张之时。也见于大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，或应用某些药物如麻黄素、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿托品、甲状腺片等 病理性心脏搏动增强所致心悸可由于： (1)心室肥大 (2)引起心排血量增加的其他病变 如贫血、高热、甲状腺功能亢进等均可引起心率加快，心搏动加强而引起心悸。 临床表现：心悸持续时间长并反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等。,（1）心动过速 各种原因所致的窦性心动过速、心动过速型心房颤动或心房扑动 （2）心动过缓 高度房室传导阻滞、房室交界性心律、自发性室性心律、病态窦房结综合征、迷走神经兴奋性过高等，心悸多见于心率突然转慢之时。 （3）心律不齐 如过早搏动(期前收缩)、心房颤动等，均可引起心悸。,由于焦虑、紧张、等因素，中枢兴奋和抑制过程发生障碍，受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱，引起了交感神经张力过高的症状。 其症状表现是多种多样的，最普通的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛和全身乏力等，还有容易激动、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等表现。,三、问诊要点,1、疾病史及诱发因素 2、心悸发作频度、持续时间、间隔时间、有无其他伴随症状等 3、心悸对功能性健康形态的影响 4、诊断、治疗及护理经过,四、护理诊断 1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。 2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。 3.潜在并发症：心力衰竭。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,抽搐和惊厥 （Tic and Convulsion）,一、概念 二、病因与发生机制 三、临床表现 四、问诊要点 五、相关护理诊断,抽搐与惊厥,一、概念 抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。 惊厥：当肌肉收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。多呈全身性和对称性，伴有或不伴有意识的丧失。 （癫痫大发作=惊厥 癫痫小发作不是）,二、病因与发生机制,发生机制：目前发生机制尚为明了，可能系大脑运动神经元异常放电所致。病因： 1.脑部疾病 2.全身性疾病 3.神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥, 感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等） 外伤（颅脑损伤等） 肿瘤（原发性或继发性脑部肿瘤） 血管疾病（出血、栓塞等） 寄生虫病（闹囊虫病、脑型疟疾等） 其他（先天性脑发育障碍等）, 感染（破伤风、败血症、菌痢等） 心血管疾病（高血压脑病等） 中毒 代谢障碍（低钙血症等） 风湿病（系统性红斑狼疮等） 其他（触电、溺水、药物等）,三、临床表现,1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。 2.局部性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位。低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士”手，“芭蕾舞足”。,抽搐对个体的影响,1.惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸痛； 2.短期频繁发作可致高热 3.伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。 4.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量增加，引起缺氧。 5、惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。,四、问诊要点,1、有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。 2、抽搐与惊厥发作频率、时间和间隔的时间，抽搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤、舌咬伤等发作意外。 3、有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状和体征。 4、抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响,五、护理诊断 1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气 道分泌物增多有关。 2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失 或判断力受损有关。 3、完全性尿失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 4、排便失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 5、个人/家庭应对无效， 与家属无力处理突发惊厥有关。,定义,意识障碍 （Conscious disturbance）,一、概念 二、发生机制 三、病因 四、临床表现 五、问诊要点 六、护理诊断,意识是中枢神经系统对内外环境刺激做出有意义的应答能力。这种应答能力必须建立在脑干网状结构上行激动系统和大脑皮质结构完整的基础上,有觉醒状态和精神活动的存在。,一、概念,意识障碍 是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。,二、发生机制,激活,意识,“开关系统”,觉醒状态,意识内容,外界刺激,记 情 忆 感 ， ， 思 理 维 解,语 复 言 杂 、 运 感 动 官,三、病因,1、感染性因素 2、非感染性因素,（1）颅内感染 各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 （2）全身严重感染 败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型菌痢等,（1）颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、占位性病变、颅脑损伤、发作性脑病 （2）内分泌与代谢障碍 （3）水、电解质平衡紊乱 （4）心血管疾病 （5）外源性中毒 （6）物理性及缺氧性损害,四、临床表现,嗜睡(somnolence)：一种病理性倦睡。强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。 意识模糊(confusion)：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 昏睡(stupor)：一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但觉醒反应不完全。表现为反应迟钝，且很快又进入昏睡状态，除腱反射存在外，各种随意运动消失。 昏迷(coma)：意识持续的中断或完全丧失。,昏迷(coma) 分类,轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。且角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。 中度昏迷 对剧烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。 深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。,特殊意识障碍,谵妄(delirium)：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,意识障碍-伴随症状,1伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。 3伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 4伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 5伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 6伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 7伴低血压 可见于各种原因的休克。 8伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病； 口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。 9伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,五、问诊要点,1、疾病史与诱发因素 2、意识障碍程度-格拉斯哥昏迷评分表 3、意识障碍进展程度、临床表现、伴随症状等 4、与功能健康形态的影响 5、诊断、治疗及护理经过,用Glasgow昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为15分，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。,Glasgow昏迷评估,六、护理诊断 1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、 排便失禁有关。 5.有感染的危险： 与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险： 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险： 与脑功能障碍自主运动丧失有关。,意识障碍,定义,总结 本