外科休克病人的护理

外科休克病人的护理,重点 难点,重点： 1.外科休克病人的护理评估 2.护理措施和急救护理原则 难点： 1.休克病理生理改变 2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施,一、概述,（一）休克概念 1.休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征 2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90% 依赖三个因素维持： 充足的血容量 有效的心搏出量 适宜的周围血管张力,（二）休克分类 按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见,一、概述,（三）病理生理,一、概述,（三）病理生理 1.微循环收缩期 机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 灌注特点 只出不进 结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，暂时保障心、脑等生命器官血液供应,一、概述,（三）病理生理 2.微循环扩张期 机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态 灌注特点 只进不出 结果 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期,一、概述,（三）病理生理 3、微循环衰竭期 机制 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） 灌注特点 不进不出 结果 大片组织坏死、器官功能受损，甚至多器官功能受损,一、概述,二、护理评估,（一）健康史 了解病人有无外伤大出血病史 有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史 有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等严重感染病史,（二）身体状况,二、护理评估,表4-1 休克的身体状况评估要点及程度,二、护理评估,（三）心理-社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因,二、护理评估,（四）辅助检查 1.血、尿和粪常规 红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失血，升高则提示有失液 血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在 尿比重增高常提示血容量不足 黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血,二、护理评估,（四）辅助检查 2.动脉血气分析 反映呼吸功能和酸碱平衡动态 休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低,二、护理评估,（四）辅助检查 3.中心静脉压（CVP） 可反映相对血容量和右心功能 正常值为510H2O柱 CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标,二、护理评估,（四）辅助检查 4.肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值为615mmHg，降低反映血容量不足（较CVP敏感），增高则反映左心房压力增大,二、护理评估,（五）处理原则 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 1.尽快恢复有效循环血量 2.积极处理原发疾病 3.纠正微循环障碍 4.保护重要器官功能，预防MODS,二、护理评估,三、常见护理诊断/问题,1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关 3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等,四、护理措施,四、护理措施,(一)急救护理,抗休克裤示意图,（二）一般护理 1.体位 平卧位 抗休克体位 头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以暂时增加回心血量,四、护理措施,（二）一般护理 2.呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物 常规给氧，氧浓度40%50%，氧流量为68L/min 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸,四、护理措施,（二）一般护理 3.维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等 禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理,四、护理措施,（二）一般护理 4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤,四、护理措施,四、护理措施,（三）病情观察 1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映 神志清醒，说明循环血量已基本满足 表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍,四、护理措施,（三）病情观察 2.生命体征 脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg 表明休克存在 血压回升、脉压增大，表明休克好转 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重,四、护理措施,休 克 指 数,（1）计算公式 脉率/收缩压（mmHg） （2）正常值 约为0.58左右 （3）结果 1.0提示有休克 2.0提示严重休克,（三）病情观察 3.皮肤色泽和温度 体表灌流情况的标志 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷 肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复,四、护理措施,（三）病情观察 4.尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标 尿量 25ml/h，表明血容量不足 尿量 17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭 尿量 30ml/h时，表明休克在改善,四、护理措施,（四）治疗配合 1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理 6.防治感染,四、护理措施,（四）治疗配合 1.扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施 （1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外） （2）合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度,四、护理措施,表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系,（四）治疗配合 2.应用血管活性药物的护理 使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度 血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降 避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛,四、护理措施,（四）治疗配合 3.配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病 对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备 感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶,四、护理措施,（四）治疗配合 4.纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠 为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素 改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物,四、护理措施,（四）治疗配合 5.维护重要器官功能的护理 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能 对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能（强心） 对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭（利尿）,四、护理措施,（四）治疗配合 6.防治感染 在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染 对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥 加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染 遵医嘱合理、正确地使用有效抗生素,四、护理措施,（五）心理护理 关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪 适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理,四、护理措施,（六）健康指导 1.加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害 2.意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血 3.搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤 4.发生感染或高热时应及时就医,四、护理措施,总 结,有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础 。按照休克的发病过程，将休克分为休克代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克期；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。扩容是治疗休克最基本也是最有效的措施。护理主要是急救护理及扩容护理。,思 考 题,1.各型休克的共同特点是 A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.尿量减少 E.微循环灌流不足 2.休克病人应采取的体位是 A.头高足低位 B.侧卧位 C.半卧位 D.头低足高位 E.中凹卧位 3.反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标标是 A.血压 B.脉搏 C.尿量 D.神志 E.肢端温度,E,E,C,思 考 题,4.3休克代偿期的表现是 A.收缩压稍升高，脉搏、脉压正常 B.收缩压稍降低，脉搏、脉压正常 C.收缩压稍升高，脉搏快，脉压无变化 D.收缩压稍升高，脉搏快，脉压缩小 E.收缩压稍降低，脉搏快，脉压缩小 5.在抗休克过程中应用血管扩张剂必须 A.在补足血容量之后 B.与血管收缩剂配合使用 C.尽早 D.大剂量 E.持续静脉点滴 6.休克病人血压和中心静脉压均低，提示 A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血管过度收缩 D.血容量相对过多 E.血容量相对不足,D,A,A,思 考 题,1女性，精神紧张、烦躁不安、面色苍白、尿量减少、脉压小。应首先给 A血管收缩药 B血管扩张药 C静脉补液 D利尿