独肾的PCN治疗.ppt

独肾鹿角形结石的 PCN治疗,杨 军,独肾的分类,功能性独肾 各种原因导致双侧肾功能下降，但双侧分肾功能基本相当，双侧总肾功能仅相当于正常单肾功能 当突发原因导致某侧肾功能丢失时，功能不会的单侧肾尚能维持基本的代谢功能,解剖性独肾 原发或继发的一侧肾不存在，或虽存在，但该侧肾分肾功能基本消失，机体仅依靠对侧肾生存 当功能肾因突发原因导致功能丢失时，机体立即陷入急性肾功能衰竭状态，全身各器官系统并随之出现急性肾功能衰竭的继发症,生理特点 独肾患者肾功储备不足，PCN术后耐受继发症的能力下降 解剖性独肾可因PCN术后继发症迅速发生急性肾功能衰竭,PCNL术的风险,泌尿系继发症 出血 残石 尿漏 全身继发症 败血症 邻近器官继发症 邻近器官误损伤 反应性出血或渗液（胸腔积液、腹水） 感染的局部扩展 其他器官系统继发症：肺炎、血栓形成、消化道胀气,独肾PCN的主要风险,急性肾功能衰竭：术前肾功储备不足 肾内出血 败血症休克 严重肾实质感染 败血症：如无肾衰，治疗同非独肾病例 残石 尿漏,与独肾的危重风险：败血症,早期无肾内高压，不会引起术侧肾无尿 如进展为休克，可无尿 如术侧肾集合系统内和肾实质严重感染，可无尿 如进展为术侧肾内出血，肾内高压可导致无尿 败血症早期诊断后主要是内科处理加充分肾脏与肾周引流,败血症致肾衰的治疗策略,内科治疗 介入治疗 外科治疗,与独肾相关的危重风险：出血,术侧肾出血 出血部位和原因 手术通道：初始创伤+撕裂伤 盏颈撕裂 肾盂、肾盏及对侧肾实质或肾盂肾盏外血管的穿透伤 肾盂、肾盏粘膜血管出血 败血症继发凝血功能障碍性出血 出血方向 向肾内出血 向肾周出血 同时向肾内和肾周出血,术中出血的时间点和部位,肾实质通道出血： 通道建立后立即出血 术中大角度活动工作鞘时肾实质撕裂出血 术后 盂盏粘膜出血 最常见于取石术中和取石术后 盏颈撕裂出血 肾窦血管出血 体壁通道和肾周脂肪通道出血,术中出血的分类和分级,出血点的分类,毛细血管出血 小静脉出血 中等静脉出血 大静脉出血 小动脉出血 中等动脉出血 大动脉出血 建立通道后、术中与术毕后均可将肾镜退入通道同时观察通道出血情况并分类,通道建立后出血分级与处理决策树,出血时间 穿刺时 扩张时 通道建立后 术中 术毕时,通道建立后出血分级与处理决策树,1级：无出血 开始碎石手术 术毕时观察通道并处理出血点 2级：渗血 冲洗液淡红色，不影响视野，且在较长的手术时间内不影响生命征 开始碎石手术 可能是毛细血管或小静脉出血，可留待术毕时观察通道并处理出血点,通道建立后出血分级与处理决策树,3级：流血 冲洗液红（但冲出液基本不凝成血块），影响视野，但调整鞘后可获得手术视野，在稍长的时间内不影响生命征 如结石简单，可在10min完成碎石，可先行碎石术 如结石复杂，预计碎石时间10min，先行通道止血术，止血后再行碎石术 如止血失败且生命征改变，中转开放 应知会麻醉师和护士，通知输血 可能是中或小静脉撕裂出血,通道建立后出血分级与处理决策树,4级：涌血 冲洗液红，流出液凝成血块，调整鞘后难以获得视野，在知会麻醉师和护士后加快补液、输血、胶体、加强监测的情况下30min内生命征尚能稳定 先行通道止血 如能止血，止血后行碎石术 如不能止血并出现生命征改变，中转开放 止血前准备电切镜时或中转开放前可堵住鞘以减少出血，中转开放时也可拔掉鞘 可能存在较大静脉撕裂出血,通道建立后出血分级与处理决策树,5级：喷血或大量涌血 血压在通道建立后很快下降 来不及行碎石术和通道止血术 马上中转开放 可能有大静脉撕裂或动脉断裂 同时立即知会麻醉师和护士后加快补液、输血、胶体、加强监测、备开放,通道建立后出血分级与处理决策树,碎石术中如出血情况变化可再次分级并进入决策树 术毕时观察通道对出血进行分类 毛细血管的渗血：电凝或不处理 小静脉和中等静脉出血 ：电凝或不处理 大静脉出血：电凝，处理失败或生命征改变时中转开放 小动脉出血：电凝 中或大动脉出血：电凝，处理失败或生命征改变时中转开放,术后术侧肾大量出血,指出血迅速、量大，在肾周或肾内形成高压的血块 高压血块将引起肾脏滤过压下降，导致少尿、无尿 解剖性独肾出现大量出血产生肾内肾周高压血块时，将立即发生急性肾功能衰竭 病因：假性动脉瘤、动静脉瘘、造瘘管拔出时通道血痂脱落,术后出血致肾衰的治疗策略,内科治疗 介入治疗 外科治疗,内科治疗 肾脏替代治疗 连续肾脏替代疗法 通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。相较普通血液透析而言，该疗法延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率，为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡。 血液透析 腹膜透析 继发症的防治：水电解质平衡、毒素积蓄、水钠潴留、心衰、肺水肿,介入治疗 时机：发生一次出血即行DSA肾动脉造影，发现问题即行介入栓塞 要求：无尿漏、无感染、无需要处理的高活动性残石 要点：高压注射造影剂、注意异位肾动脉、再入介入可能、复通可能 急性肾衰状态下如介入栓塞止血成功，可辅以血液透析，待肾内血块溶化（5天-7天），无需外科处理 如介入栓塞止血失败，或合并有尿漏、感染、高活动残石，则改行外科处理,外科治疗 适应证：高压血块性急性肾衰，合并尿漏、感染的肾周和肾内血肿，血肿合并活动结石 内容 清除肾周肾内血肿、清除残石、彻底止血、充分引流 技术核心：肾实质切开取石术，术中依需要阻断肾蒂,外科治疗步骤 术前CT检查 腰部经11肋斜切口 清除肾周血肿 完全游离肾脏，理顺肾动静脉和肾盂输尿管 阻断肾蒂 PCN通道扩大，清除肾内血肿和残石 肾实质辅助切口清除肾内血肿和残石 缝合肾内出血点 置DJ管和肾造瘘管，缝合肾实质切口 松开肾蒂阻断 造瘘管冲洗检查止血情况 置肾周引流管 缝合切口,肾脏的充分引流,DJ管 x 2 肾造瘘管 x 2 肾周引流管 x 2 备用 腹腔引流管 胸腔引流管 皮下半胶管引流,开放术后再发出血处理,再次介入栓塞止血 补充血液制品，预防从出血性疾病发展为凝血性疾病 浓缩RBC 白蛋白 新鲜血浆 冷沉淀 血小板 球蛋白、白细胞 极端情况：肾脏切除,非严重情况下外科治疗的其他技术选项 适应症：介入栓塞有效且合并不严重的尿漏或感染时 补充肾造瘘 DJ管重置或加置,独肾PCN,技术上与普通PCN无区别 术后需要更积极的处理：介入或开放,独肾PCN的技术优化：出血最少的PCN流程,第一期：经肾脏无血通道建立肾造瘘，加或不加DJ管 第二期：PCN术 建立无血通道 中立位下PCN处理工作区结石 不致出血的亚中立位下PCN处理工作区结石 中立位和亚中立位下用膀胱软镜处理工作区外肾盏结石（避免大角度摆动肾镜导致通道或盏颈撕裂出血） 术中输尿管软镜术 第三期：输尿管软镜术 输尿管软镜处理残留的盏结石,集合系统形态和穿刺点与取石径路设计-B超引导,直接穿刺（直接穿中结石处肾盏）：垂直穿刺结石与皮肤最短距离处 间接穿刺（穿刺积水部位）：垂直穿刺与皮肤最短距离处肾盏,PCN术中其他减少出血的方法,思路：利用工具减少鞘或镜体的撬动，减少肾实质通道和盏颈的撕裂 水冲法 超声吸引法 网篮法,我们是泌尿