新版中国二型糖尿病指南贾伟平教授.ppt

中国2型糖尿病防治指南 高血糖控制原则 (2007新版）,贾伟平 上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病临床医学中心 上海交通大学附属第六人民医院,血糖控制目标与指南更新 伴肥胖糖尿病的治疗路径 二甲双胍治疗获益的思考,既往糖尿病指南的血糖控制目标,HbA1c7.0 （如无明显低血糖则尽量降至正常 6%） 餐前毛细血管血浆血糖 5.07.2 mmol/L 餐后毛细血管血浆血糖峰值 10.0 mmol/L,ADA 2008指南血糖控制目标,2007年中国2型糖尿病防治指南 血糖控制目标,降低 HbA1c 减少并发症危险,微血管并发症,心肌梗塞,HbA1c,37%,14%,糖尿病相关死亡,21%,1%,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412,强化血糖控制 有效降低糖尿病血管并发症,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,推动A1C治疗达标7% 控制空腹/餐后血糖,黑色: 空腹血糖的贡献率(%) 白色: 餐后血糖的贡献率(%) 50% 线,Diabetes care2003;26(3):8815,降低餐后血糖 显著降低心血管疾病和全因死亡的风险,DECODA Study Group, Diabetologia 2004; 47: 385-394,Model 1: 调整了年龄、性别、种族、BMI、收缩压、胆固醇和吸烟 Model 2: 额外调整了 FPG,生活方式干预,戒 烟,饮 食,运动！,2型糖尿病病理机制,遗传易感性, 肥胖, 生活方式,T2DM,Rhodes CJ 32 (Suppl. 3):313.,胰岛素抵抗,低胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,转换百分率,圣安东尼奥心脏研究中转变为 2型糖尿病的患者83%存在胰岛素抵抗,15.9,28.7,54,1.5,X,X,X X,胰岛素抵抗,胰岛素敏感,(n = 195),Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.,胰岛素抵抗 贯穿整个2型糖尿病自然病程,Obes Res. 2003, 11:12781289.,胰岛素抵抗是心血管疾病的 强风险因素,Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:11351141.,常用的口服降糖药物的比较,胰岛素抵抗是糖尿病患者并发心血管疾病的主要致病机理，因此降糖治疗应选择包含一个胰岛素增敏剂在内的降糖方案,血糖控制目标与指南更新 伴肥胖糖尿病的治疗路径 二甲双胍治疗获益的思考,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重 + 加用以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程: 二甲双胍是超重、肥胖患者的首选用药,肥胖是导致糖尿病相关死亡率增加的独立危险因素,Yan et al. JAMA 2006;295:1908,WHO 肥胖的定义,中国糖尿病防治指南（1） WHO/WPR肥胖的定义,中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12 卷第6 期.,中国糖尿病防治指南（2） 肥胖的定义,向心性肥胖：腰围，男85cm,女80cm,中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12 卷第6 期.,全国超重人群的地区分布,北方高于南方，大城市高于中小城市， 中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,BMI25kg/m2,BJ,HB,NM,TJ,HLJ,XJ,SH,HN,SD,JS,ZJ,2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告,向心性肥胖增加了T2DM的发病风险,Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:6149,向心性肥胖是2型糖尿病患者 心血管危险的重要因素,Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720,中国2型糖尿病患者的肥胖现状,与对照组比较: * P0.001,*,项坤三，贾伟平 中华医学杂志84（21） 2004,VA (cm2),FA(cm2),非超重/肥胖者 (BMI25kg/m2) n=248,向心性肥胖 10.5%,超重/肥胖者 (BMI25kg/m2) n=256,向心性肥胖 55.5%,邵新宇,贾伟平. 上海医学 27(12)2004.,中国正常糖调节人群的体脂分布特点,IDF西太区2型糖尿病指南（2005） 向心性肥胖的定义,肥胖的标准及其水平与糖尿病和心血管疾病的风险相关性在不同种族中不同 中国患者的BMI23 kg/m2与欧洲患者BMI 25kg/m2具有相似的心血管疾病风险性,Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005,肥胖与胰岛素抵抗,Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22;,肥胖导致胰岛素抵抗的机理,Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22;,脂肪组织是炎症因子的重要来源,2008 年ADA 糖尿病诊疗标准指出,对于所有超重或肥胖（BMI25kg/m2）且具有1个或多个额外糖尿病危险因素的无症状成人，均应考虑进行糖尿病前期和2型糖尿病的检测,DIABETES CARE, 2008; 31( SUPPLEMENT 1):S12-S54.,血糖控制目标与指南更新 伴肥胖糖尿病的治疗路径 二甲双胍治疗获益的思考,UKPDS34: 格华止改善超重或肥胖患者的 胰岛素敏感性，有效控制血糖,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重， 而二甲双胍不会增加体重,Shari Bolen, MD, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-399.,ADOPT 研究结果：5年体重变化,Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443,Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005 Apr 19;142(8):611-9,格华止显著减少向心性肥胖发生率,二甲双胍对脂肪分布的影响,Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).,胰岛素分泌功能及敏感性评估对 2型糖尿病治疗的指导,资助项目：上海市科学技术发展基金项目编号01ZD002(1),项目主要负责人：贾伟平 教授 上海交通大学附属第六人民医院 分中心负责人： 高 鑫 教授 复旦大学附属中山医院 刑惠莉 教授 上海交通大学附属新华医院 刘 伟 教授 上海交通大学附属仁济医院 刘志民 教授 第二军医大学附属长征医院 盛正妍 教授 上海交通大学附属第一人民医院 胡仁民 教授 复旦大学附属华山医院 宁 光 教授 上海交通大学附属瑞金医院 邹大进 教授 第二军医大学附属长海医院 冯 波 教授 同济大学附属上海东方医院,研究对象的基线临床特征,例数 40 例，男：20 ； 女：20 年龄 3964（ 平均52.088.74）岁 体脂 BMI 26.682.95 kg/m2 W 93.307.19 cm 血压 SBP 129.5315.69 mmHg DBP 83.0010.66 mmHg 血糖 FPG 8.761.74 mmol/L 2hPG 13.093.32 mmol/L HbA1c 8.011.40 (%),研究方法,多中心、分层随机、开放 第一相胰岛素分泌功能的判定 精氨酸刺激试验 TI=INS（2+4+6）/3 - FIN 正常人群的下1/4位点24.95mU/L TI/PG =（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6）/3 -（INS0/PG0） AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6 (PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6 胰岛素抵抗的判定 HOMA-IR 治疗方案 胰岛功能正常：诺和龙 文迪雅 二甲双胍 胰岛功能异常：诺和龙 文迪雅 优哒灵,Shanghai Diabetes Institute,SAT,VAT,SCAT,IMAT,SFAT,研究方法,腹部及大腿部脂肪含量测定,取样框,体位标记,A,衰减系数（A-B）/（D3.0）,研究方法,肝脏脂肪含量测定（超声直方图）,基线 治疗3月 治疗6月 治疗9月 治疗12月,二甲双胍治疗后糖代谢的改变,FPG（mmol/L),2hPG （mmol/L),HbA1c（%）,基线 治疗3月 治疗6月 治疗9月 治疗12月,Shanghai Diabetes Institute,二甲双胍治疗后脂代谢的改变,TC TG HDL LDL,*,*,*,*,mmol/L,基线,与基线比较：*P0.05，*P0.01,治疗后6月,治疗后12月,Shanghai Diabetes Institute,二甲双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数的改变,基线 治疗后6月 治疗后12月,TI（mU/L） AUC（U/mol） TI/PG（U/mol）,HOMA-IR,与基线比较：*P0.05,基线 治疗后6月 治疗后12月,*,*,Shanghai Diabetes Institute,基线 治疗后6月 治疗后12月,基线 治疗后6月 治疗后12月,BMI,W,kg/m2,cm,二甲双胍治疗后体脂的改变,Shanghai Diabetes Institute,*,*,*,*,与基线比较：* *P0.01,二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪分布的改变,cm2,TAAT SAT VAT SCAT SFAT IMAT,治疗前 治疗后,*,*,*,Shanghai Diabetes Institute,二甲双胍治疗后肝脏脂肪含量的改变,LL MR OR,治疗前 治疗后,Shanghai Diabetes Institute,LL： 左叶剑突下纵切 MR：右叶肋间切 OR：右叶肋下斜切,UKPDS 34: 格华止显著降低糖尿病相关终点事件的风险,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,超重/肥胖亚组,UKPDS 34: 二甲双胍和终点事件,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,超重/肥胖亚组,Thank you !,STOP-NIDDM研究证明， 阿卡波糖可使任一心血管事件的风险降低,STOP-NIDDM研究的随访时间较短（平均3.3年），此外心肌梗死的实际发生例数非常少（1 vs 12）,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M, et al. E