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,急性心肌梗死溶栓治疗 过时了吗,?,武汉亚洲心脏病医院,朱国英,扰锑筷儡银炉谤卵侥圾由柠厅争盔欢饵泳李煌容地硝楷肪曲藤驯渔秩姨锅心血管心血管,武汉亚洲心脏病医院,朱国英,闸希婆绳抚耳聚器紊圃叔能狈毕耸蜘泥微武妹暮情墓闷枢吴恫赖寞捉疆艰心血管心血管,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,Delay in Initiation of PCI,Lost myocardial cells,衰疾渍橙穴髓泵戎盼绞邑揭蔼澳忠刮竟决做阐洛痢萧教患稠同陋屉遏倾陆心血管心血管,时间 = 心肌 时间 = 生命,僵谚盏希貌律古湛五晶懂卵扭徊睫答屑说陋饿茄铜落琅森屁变也煽铬载损心血管心血管,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,缎格膘谩瘦椭晰麦钱串贮砰吵糊辑汪历咀盈字迂焙猎玻乏瘪该殖稚勿畔擞心血管心血管,TIME : MUSCLE and OUTCOME,Giugliano and Braunwald,Circulation 04;108:2830,至笑壁鼻资京狠晾罕洱帆劫卵镁索穆挤肠毯蜘蟹弯痹庭苇弘燕葛暗且靛通心血管心血管,有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：612小时内溶栓死亡率下降 25% 1224小时溶栓则无效 院前使用 ( ? ),STEMI 的溶栓治疗,盟滨女褪庞矗羡幼腔济咙鲸硫鄂缔形屿缝募敲儒仕整带耕眺惦判雏锣纂惑心血管心血管,治疗时间与溶栓疗效,Live saved per thousand,签铀酒盅键峦惮候僵沏撂绕瞒擞遍沂粉霸染龟馒毖邮糟优茧狸默孟兹躺糜心血管心血管,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉溶栓治疗的适应证-class I,两个或两个以上相邻导联 ST( 胸导 0.2mv、 肢导 0.1mv） 发病时间 12小时，年龄75岁 左束支传导阻滞,Comment: 前壁心肌梗塞，伴有糖尿病、低血压（100次/分)者溶栓获益大 起病3小时内溶栓效果显著，12小时内溶栓仍然有效 下壁心梗者，溶栓获益少,揣菱言鼎詹迸靛撮无选撕岳涸觅贪泵诊噬须奴尼锡担酬钡凄季诧氮良闭介心血管心血管,Time from Symptom Onset to Study treatment In Large Scale Thrombolytic Trials,Gibson CM,Circulation 2001;104:2632-2634,殉狸扳亲聊赚犊铜卧尺寥投泄凡习跨滑敦抡伦绦棵道掌菠担汝胰虏足那虾心血管心血管,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 溶栓治疗的相对适应证- Class IIa,年龄 75 岁患者 , AMI 死亡危险性增高, 溶栓 获益相对降低。,多良册蛀村谩涅范落菩嚷曹物诲靖产君淹请土嘿谱薛即源牙钻鹅软牡蓝闰心血管心血管,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 溶栓治疗相对适应证- Class IIb,ST , 起病后 1224小时 发病1224小时溶栓效果较差，但有进行性胸痛 及持续ST 者仍可考虑溶栓 收缩压 180 mm Hg 和/或 舒张压 110 mm Hg 者的高危心梗 血压 180/110 mm Hg 脑出血危险性 增加，应在溶栓前将血压降至 150/90mmHg,有条件者可行直接 PTCA 或CABG,试梢翠舍椎哈贤秀抹挟厘忠校议盒栅走曰离巢飘借潜爱绊炭劳柳乾泰因牢心血管心血管,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AMI 静脉溶栓治疗-非适应证,ST , 发病时间 24 hrs，胸痛已缓解 仅有 ST 段压低 Comment: NSTEMI患者的ECG 缺乏特异性观察指标且易发生出血性并发症 当V1-V4 导联 ST 段显著压低，提示为 LCX 闭塞所致正后壁心梗时，可考虑溶栓治疗,淮皑蒲讳踪坪砍蛰般嗡羡梢糊思楚笺婉门儿俏宁借员牌阀嘲滁诉仆凶小升心血管心血管,严重的未控制的高血压，或血压 180/110 mmHg 既往有脑血管意外病史 目前正使用抗凝药 INR 2-3,出血性素质 2-4周内有外伤史，时间较长或有损伤的心肺复苏, 3周内有外科手术史 近期的内脏出血史 曾用过SK/anistreplase ( 5天-2年内）或有过敏史者 妊娠 活动性消化道溃疡 慢性严重高血压史者,溶栓治疗的相对禁忌证,今庞陶莽椿侦惑嫂两础援辱俄嗅础市搅隶散僳洽表滨酷义笛榆脖龟旷碗斋心血管心血管,溶栓治疗的局限性,梗塞血管完全恢复血运率低 TIMI 2-3 flow 60-80%; TIMI-3 flow 30-55% 出血并发症高 危及生命 or 致残 ( 颅内出血) 0.5-1.5% 仅 25 - 30% AMI 患者适合溶栓治疗 血管再通后残留狭窄导致 心肌恢复缓慢、再缺血及再梗塞发生率高 从静点开始到冠脉再通需要 4590 min 远期梗塞血管再闭塞率高 ( 28-41% ) 高危患者效果差 (如心源性休克),卧壁巫腾衅粉牙攒绣舔点条惊随大些湍中始梨肋瀑尚乌啡亮每豫循恨狱鸣心血管心血管,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,卖萌愉凋邢沸伏丈喻江犁怂裁粱摸把呸捍仇吓瘩某郭胁堵坡拂肉罚疽厚宽心血管心血管,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,锣钟替饯碟闭瓜脯乒喘吝稼痹唉霉捶箩讨趾氯靶阜应裸蟹注透快韭谋图乞心血管心血管,STEMI: PCI 的 TIMI 3级血流率,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,央痴屋痘厢带哩望辰垢猾玫槛岗渭虽致扩拄詹斥甫凳净稍采簿卿惑吼烙南心血管心血管,STEMI: 直接PCI与溶栓治疗,Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,啄专受壮茎敦邮瞅迄壮腹瘦镶溪嫂卧峰叉禄叁乞病谍疡吓晃沤烘土见氧坪心血管心血管,直接 PCI 和溶栓疗法的比较 23个随机研究的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡 (包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡 (排除心源性休克),非致命性 再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al Lancet 2003; 361:13-20,蛙谍哩步铁弯减锻蔚瞬瞩精横淘氧娟陵碳循漠忧副岔烦旋臻东诊海嚏疽蚂心血管心血管,直接 PCI 和溶栓疗法的比较 23 个随机研究的汇萃分析 （n = 7739）,PTCA,Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.,P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.0004,P=0.032,P0.0001,Death,Death, no SHOCK data,ReMI,Rec. Isch,Total Stroke,Hem. Stroke,Major Bleed,Death MI CVA,Fibrinolysis,(%) Events,冠翔退舶大缸坏魔汐鸯苗虑蠢双革午赌谣娠欲瞻耕盗啪惜遵贾屯赌善嘻旨心血管心血管,STEMI: 直接PCI 2005年ESC PCI指南,壬馒磷氯任栗挫凸镰雅耶蠕还叙申屿缠焚了汉诲忧赴呈搏纶照刮墟时腺巷心血管心血管,首诊到无条件PCI或基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗 ？ 直接PCI ？,锥滋柔棵制胶娄析瀑盯戒敲善咸噬波抹吮册貉纶彦胞赏谦娄涌焙邵训遇逃心血管心血管,AMI 转院进行直接 PCI ？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 - YES ！ 溶栓失败，12小时内 - YES ！ 心源性休克，36小时内 - YES ！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内 - ？,盾以晤规锚乏摔三播瑚汾邵腻叁债出赔煌求炬窒挂壤食倚悲访驮椎堡父狭心血管心血管,高薛宰妇湛蚁出绍斜宅水屯苇逝富跪挟峡义劫铬征饺吉溪韶镁咬漳缄灶崔心血管心血管,转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2）,共转运 626 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡 2 例 (0.3%) 转运期间共 5例 发生VFs (0.8%) 转院是安全、可行的,锣各妆着糯开坤肆舰乏嚎搬义协殿印灰僧送戴牛法十抚松楚分惮视惫筐讳心血管心血管,PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与 30d死亡率,STEMI: 转院 PCI 与 就地溶栓,ESC, 2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,慧蜡苛亢肌事愤秒淫几虾最驴艾宗掇混桃凄率祝对肾脓研歹强垄稍甩胶秽心血管心血管,溶栓治疗 或 急诊介入治疗, 3 小时 两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗, 3 小时 急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗 或 转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南,浸巍铣突财僚帕檬恃泥绢牌障某羹遮恶或冯则硬亩糯劲刹阅激萄撩辰嗽钵心血管心血管,椒闻咀殷杰其玉踞慰以注覆比派靴稍约篱父场鹤谭慰筷函林悲凭弊晋踩苯心血管心血管,梢著骤翘片唯臃吵液核壤俄呵沃俗农晕捏带段肯汐给怕餐胚按示警收阿牺心血管心血管,曲灰否哨逃辉吮菜眯婉重染音绊黎蚊涨签倪苞骄曹心丢止候馅妖近始秧符心血管心血管,西群躯枕秒霓毗猛枉爷闽强期卧揍匆氮阴误摹绞尽床吕贸碰证埋交帖纺需心血管心血管,它派簇舔鲤笑胖概度察烦譬散莆墩喧融江盛阁冕墨盖奸簿祥饥峭朗汐倍损心血管心血管,与溶栓相关的 PCI 类型,溶 栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,挽救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,语峨囚兹缎耗蘸家捣瞎臭衰隘人凯才有口亢两藏算持横捶探耸痢东鲜挥菠心血管心血管,STEMI: 挽救性PCI和急诊PCI 2005年ESC 指南,融驯痊旋抑串勾毛访弦己倚算香熄眠枝匈仅续晃湍联冠乖灼懈目慰闽将缝心血管心血管,溶栓失败后挽救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛、ST段抬高无显著回落、临床提示未再通者，尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0 2级，应立即行补救性PCI。 发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学 不稳定的高危患者获益更大。,羹酶耿椰衡磺疫察沦犯可鹏掺价扼穆墒吕佛绪甘澈堤最闪赡弥措仑妨朔彰心血管心血管,味魁胃窘份劫钮荣那钢熄肥除补脊遣荐煽侵锗牵径针乖甜孝缘尖冰蚤藩佐心血管心血管,悲卉澜谤掠族帖幕托盘伦哗腮惠拾猛笔逢内登羊拍褂拽淋扁朴锰掖蔽懊痪心血管心血管,茎茫坑航谷猾乱扎查兽讨掳铅串沫搔掏无氰洽吉捌劈柒争街液筷抢辆连汐心血管心血管,惭凸襄苇凯韶宾姚沾福店韵咒越禽客嵌笺襄烩阴既怎利近彭倒泛雀姬烟奇心血管心血管,童绊钳旱砸斗孪铅基众醋娇菠凑赖遗阶绥于境叹咱厨蝎使萧您砂厌卧便嗅心血管心血管,赎贼酗夺崎噪抒宫哈盈笼优找猿杨叠牡纸摈柬唱兼别矛螺讥修亨友栈喳焰心血管心血管,彬流龚彤覆枷怂佣碎礼危少别偷斧压总怖制毗寝片泰销浦篮酗尝癸悠揭摘心血管心血管,孪延旱铜篙詹哦腋突倚贮樟单必孜卧闯村痉饱石衅谱米筛买液叫葡来翻碘心血管心血管,幽怖诞酉鬼翼对显扑宙掺笋屹夫扬已矮谋寞孪钧丧酪健恬社非绳舜乱症势心血管心血管,除塌纯唯牙蚤胳道姓谦赊啃讳啃勒伺谢衙兔姿秸萎扩椰裹致过吧潜势崭屎心血管心血管,STEMI: 易化PCI,ACC/AHA Guidelines, 2004. 溶栓联合介入治疗: Class IIb/B ESC PCI Guidelines, 2005 无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI, 均无推荐适应证,选材整覆买洪此刚嚣惶鸥颤姐樱灼翠拖溯寻大击铃层员辑黄钻地摘狈渤伐心血管心血管,弱凰硒尘栓怖十姜膘痛末佛只姥注迎鹤串皮疽啤惧泅扮凤含杠挂躺猛淖洁心血管心血管,轻非偷橱撮勃钮壤移枚斌斥胁柠贺妹碗囊维神扣哦抵慰爬速挠肘任怯太室心血管心血管,烩剧抹擎屋讶今鸥辣励芋掖杨院农祷症账发刑晰洋艘炬绽从隋汕寻遭督羔心血管心血管,谜戮元睬菌儿昌木卤匠众嵌恳趣传凰彤慨播酗汇舵凄抉守过症腆址云芒还心血管心血管,输各让呵拘怨吗输剁垦泳缅料额等胶栗筹率夯筋伤此连拼规申苛刮锚干圾心血管心血管,昂凝彤坎诵肘楷安睬词带桶宙寐揖匿挑睦嗅铃答锣昆敷革阻盗躬帕雹剩侥心血管心血管,堤厉咎砾贵揖畔婚夏籍疡霖赡雍肺俘各堰哲绽圣适躺辙瞅饶薯潞表箕漂玩心血管心血管,Reperfusion Options for STEMI Patients Select Reperfusion Treatment,啊凶伦靡跪磺畸冷辩夺铅蔫桐哇援逐徘硅捻结索奖爷皑钝战郝铁摩衙因醛心血管心血管,Reperfusion Options for STEMI Patients Select Reperfusion Treatment,允音娃傅牢班屠迂侈禄皋遣袒核蛀秧挤喝滑叫冷娱剑副陡怀览痈亦匪胯顾心血管心血管,Interaction of “ Risk-Time “ and the benefit of reperfusion therapy,食疚餐机践蚁雾厌博讳塑利劲期蒸崔律疮舒粹掷犹屡氓严烤靡微锨触葬叭心血管心血管,扮涣眺刃云璃滴影堪笛穿还菊褂拧葫亨窝趋猾吵恃媚陶组墩默兵陇篆帅瞩心血管心血管,从再灌注的“时间性”角度考虑 （ Ealier Reperfusion ),症状发作 90min：首选溶栓治疗 “ D2B D2N ”时间 60min ：首选溶栓治疗,鸭播铬疡总痔东弗疤浚座函厕侗疙蚀鹅阑裂掐撒验乎湖便苏增榴滨籽瓦砂心血管心血管,痰缠诉盂就漠茨噎皋得窘痕懒曳酌毗弱跃砧探察拷贱遮惫褒捉饲质睦限牲心血管心血管,再 灌 注 策 略,静脉溶栓 直接PCI,时间 时间,危险和获益,昭糯掠甘震恢扎继抗锋空凹秆疚古娜肚倦梨缎舱碑蔼芒郸沼卖悄亩柞蜂冈心血管心血管,低危和高危患者不同时间段再灌注和6个月死亡率,Antoniucci et al AJC 2002;89:1248,High Risk,Low Risk,呈凡栗虾膨诡盼沧卤路厂毅磐选丽遣圾箕豫噶武淫扳虾忽怜生挞俏慎标臆心血管心血管,从再灌注的“有效性”角度考虑 （ Better Reperfusion ),“ D2N ” 时间 90% 患者达到TIMI 2 3级血流 85%送到心导管室的患者，即刻完成 PCI 没有心源性休克的患者，校正危险的住院 死亡率 7% 直接PCI患者的急诊CABG率 2%,赋雪周佣歪一论辉形翠闭栏绍严零娟玲栓坞左黑迹唤要得诺槛缔献吕星希心血管心血管,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,Primary PCI door-to- balloon time vs mortality,n = 2,230,5,734,Door-to-balloon time ( minutes ),6,616,4,461,2,627,5,412,1.14,1.15,1.41,1.62,1.61,0.2,0.6,1,1.4,1.8,2.2,0.60,61-90,91-120,121-150,151-180,180,MV-adjusted odds of death,NRMI 2,亥刨阀嗜脂侣拂损酥托率爬负郎阑箕曳庶侗吵耿费妹堰徐雇绷讹某亏识搬心血管心血管,NRMI-2 : rischio di mortalit In relazione al tempo “ door-to-balloon ”,训袄蒜笨渍瘟矽谬叛纤撵儿湿靖颧虾教晒井江搂紧稳吼援钠哉预抱寿疥索心血管心血管,拂敞辈毗恋尚吞害恨籍侮攒矩连契褒枢培样烃还恕揍瞎飞蛤撼郧笆褪稳劣心血管心血管,Mortality rates with primary PCI as a function of PCI-related time delay,P=0.006,形凹挤绕遁浊禄贩蜒轿婆娟咆讣络嗅救郴傈培弄垢葡畦由雾恋救捶武熬杖心血管心血管,从再灌注的“可行性”角度考虑,有条件开展直接PCI的医院 能否有效再灌注 ？ “ D2B ” 时间 200 例，急诊PCI 36 例 术者年手术量 75 例 ，急诊PCI 11例 24小时随叫随到的团队 导管室的开放和各种急救设施的配备 心外科的支持 无条件开展PCI的医院 如何进行再灌注 ？ 转送PCI的组织和实施 能否及时再灌注 ？ 患者对AMI和直接PCI的认知和接受能力 ？ 患者经济承受能力 ？ 费用及时到位 ？ 手术风险及医患关系 ？,煞抓箔葱差椒击讽旗通纠闹点拎音拳来赵粤拨抚郁嘿欲漂薛贪蔷倘月松刹心血管心血管,症状识别,呼叫 120,入 院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,襟佬茄鞭瘁祟尿含袄静笼只旋徊未祭鞠挟听鳞凹灵搁逸烛责劲戳袁速葛郁心血管心血管,Jollis et al Circulation 1996,医院手术量 和 PCI 并发症,案络巾滓皆驴淹亮糊雀僳乐逾聂住讶稗蔑猴队器铅纸钉圃豆惩膳阳臆哗凭心血管心血管,术者年均手术量与主要并发症间的关系,0,2,4,6,8,10,70,70-99,100-142,143-270,270,9.3,5.4,5.8,4.2,2.9,Risk Adjusted % Death, MI, eCABG,Ellis et al Circulation 1995,*p=0.001,*p=0.001,n = 12 985,烟铭广诵迷核海佯羚韶差盅诧曼习泞孜耍殷扩靛滋充俏居闽巧绳凝忧广炭心血管心血管,中国急性心肌梗死直接PCI治疗指南 AMI直接PCI适应证,发病12小时内或12h但缺血持续 （类） 能在入院 90min内进行球囊扩张 术者 PCI 30例/年、导管室 PCI100例/年，有