职业性肌肉骨骼疾病中华职业医学会.ppt

職業性肌肉骨骼疾病,三軍總醫院 家庭暨社區醫學部 王鐘慶醫師/劉紹興醫師,1,大綱,前言 職業性肌肉骨骼疾病 上肢重複性工作傷害 職業性下背痛,2,前言,現代職場的勞工經常執行重複的動作，可能因為姿勢不當、或過度負重，長期累積逐漸造成局部慢性傷害，稱之為職業性肌肉骨骼傷害（Musculoskeletal disorders, MSDs）,3,前言,根據美國國家職業安全生研究所（NIOSH）的報告指出，肌肉骨骼疾病是美國勞工最嚴重的職疾病之一 職業病概論第三版 第四章職業性肌肉骨骼疾病 根據美國勞工統計局的資料顯示，職業傷害中約有1/3比例發生於上肢，而手部約佔了66%，累積性肌肉骨骼傷害則於1986年起躍居職業疾病之首位 勞工衛生研究相關技術資料彙編第六章第四節 職業性肌肉骨骼傷害,4,全球職業傷害現況,其他疾病包含癌症、皮膚及心理疾病 資料來源：ILO, 1999,5,6,前言,我國依據勞工保險條例第三十四條附表之勞工保險職業病種類表，骨骼肌肉傷害相關之職業病包括雷諾氏病、運動神經血管、關節、骨、筋肉、腱鞘或粘液囊等之疾病，適用職業範圍為：使用輕重機械之振動因身體之接觸，如鑿岩機、鍊鋸、打機等之工作場所 民國97年5月核定增列之物理性危害引起之職業疾病種類項目: 長期壓迫引起的關節滑囊病變 、長期以蹲跪姿勢工作引起之膝關節半月狀軟骨病變 、壓迫造成之神經麻痺：包括職業性腕道症候群等 、長期彎腰負重引起的腰椎椎間盤突出 、長期工作壓迫引起的頸椎椎間盤突出 、肌腱腱鞘炎 、全身垂直振動引起的腰椎椎間盤突出以及旋轉肌袖症候群（Rotator cuff syndrome）,工業安全科技 第五十期 簡介職業相關肌肉骨骼傷病,7,8,9,10,職業病的定義,明確由職業引起的疾病 職業為許多致病因中具有因果相關 職業為複雜致病因中的影響因素 職業為既有疾病的加重因素,11,職業疾病的診斷,職業病與非職業病在表現上的相似性 病因的多樣性 潛伏期 劑量-效應關係 個人易感受性的差異,12,劑量-效應關係,13,職業性疾病認定基準,疾病的證據 疾病與工作的時序性 人類流行病學的資料 職業暴露的證據 排除其他致病因子,職業病概論第三版P9-10,14,大綱,前言 職業性肌肉骨骼疾病 上肢重複性工作傷害 職業性下背痛,15,職業性肌肉骨骼疾病,職業肌肉骨骼疾病包含甚廣，如可以包括肌肉，肌腱，韌帶，神經，關節，骨骼的扭傷，挫傷，發炎，及慢性傷害等,16,重複性工作傷害,重複性傷害是指工作時暴露於人因工程相關危險因子之下，所引起或加重骨骼肌肉、週邊神經與血管的傷害 其中重複性係指身體某部位經年累月且頻率很高的不斷執行某種動作而言,17,重複性工作傷害,又稱為: Repetitive motion injuries (RMI) Repetitive strain injuries (RSI) Cumulative trauma disorders (CTD) Occupational cervicobrachial disorders Overuse syndrome Regional musculoskeletal disorders Soft tissue disorders,18,人因工程危害,缺乏恢復(休息)時間,19,20,21,重複性工作傷害,非職業因素的重複性傷害 工作時間過長 不足的照明而導致不當的姿勢 低溫使得手部施力必須增加 無法控制工作速度而引起肌肉張力增加與機能降低 震動,22,造成肌肉骨骼傷害的原因,周圍不良工作環境(侷限空間作業、不良的作業面高度、穿著厚重服裝等) 過度使用或施力不當(激烈的活動或用力超過肌腱負荷時) 不符合正常人體工學的工作姿勢 重複性的工作(長期反覆使用：如長時間打電腦造成上肢局部肌腱發炎) 缺乏適當的休息 外力創傷(直接遭受外來的撞擊壓迫) 骨關節的錯位脫臼 其他疾病的影響(如類風濕性關節炎僵直性脊椎炎的患者都常併發肌腱炎),23,常見的職業性肌肉骨骼傷害,95年2月勞工安全衛生簡訊 日益頻繁的職業疾病：職業性肌肉骨骼傷害,24,具潛在性暴露之職業,25,醫療處理,口服藥物 : 常用的藥物包括: 非類固醇性消炎藥、止痛藥、或者肌肉鬆弛劑 物理或職能治療：包括物理儀器的施用以及運動治療，除了改善症狀以外，可以協助改善功能 護具/副木 : 適當的護具或者副木可以提供保護、矯型、甚至於協助動作等功能 局部注射 : 對於肌腱滑膜炎或者肌筋膜疼痛症候群的患者，可以視臨床需要給予局部注射 手術治療：通常使用於保守治療無效者，比如扳機指或奎緬式症可以施與滑膜切開術，腰椎椎間盤突出症可以施以椎間盤切除術,95年2月勞工安全衛生簡訊 日益頻繁的職業疾病：職業性肌肉骨骼傷害,26,大綱,前言 職業性肌肉骨骼疾病 上肢重複性工作傷害 職業性下背痛,27,上肢重複性工作傷害,常見之重複性傷害之一 上肢重複性傷害可以分成三類 肌腱傷害(tendon disorder) 神經傷害(nerve disorder) 神經血管傷害(neurovascular disorder),28,肌腱位於肌肉本體的末端與骨骼或關節之交接處，以如細繩般的帶狀結構附著於骨骼上，其功能是將肌肉的力量傳到骨骼，促進骨關節的運動,29,肌腱炎,肌腱若常因反覆過度且長時間使用，或經過不適當動作後引致受傷，如又未獲得完整的恢復，將造成肌腱持續產生紅、腫、熱、痛等發炎的現象，則稱為肌腱炎,肌腱炎,30,Trigger fingers,外側髁炎(俗稱網球肘),內側髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,迴轉肌袖口肌腱炎,德奎緬症,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),31,32,肌腱傷害,迴轉肌袖口肌腱炎(Rotator cuff tendonitis) ：重覆讓手臂高舉過頭。又稱為swimmers shoulder, tennis shoulder, pitchers shoulder 。如油漆工, 建築工, 堆貨工。,33,34,肩膀及肘部之重覆動作,35,Rotator cuff injury,36,肌腱傷害,肱二頭長頭肌鍵為人體唯一的一根在關節腔內行走的肌鍵 損傷主要是因肩關節超範圍的轉肩活動或皆上舉時突然過度背伸，使該肌膝在結節間溝中受到滑動摩擦或抽動扯損傷而引起 羽球選手,37,This illustration of a biceps shows the white tendons that attach muscle to bone. In tendonitis, it is these structures which become inflamed.,二頭肌腱鞘炎,38,Biceps tendonitis,39,Trigger fingers,外側髁炎(俗稱網球肘),內側髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,迴轉肌袖口肌腱炎,德奎緬症,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),40,肌腱傷害,沒有腱鞘之肌腱(unsheathed tendon)發炎 肌腱是介於肌肉與骨頭之間使兩者相連接構造。通常接近骨頭的肌腱較容易受傷發炎,41,肌腱傷害,外側髁炎(Lateral epicondylitis俗稱網球肘) ：手腕進行反覆的背彎用力，使得腕部伸肌之開端發生發炎反應 鏟東西, 耙東西,切肉, 水管工程, 油漆, 織布,花園工修剪樹枝, 敲擊釘子, 提很重之水桶等 內側髁炎(Medial epicondylitis俗稱高爾夫球肘) ：用力時手腕彎曲且前翻 仰式游泳 (swimmers elbow)，打高爾夫球,42,43,屈肌內旋肌群附著處,前臂伸肌附著處,44,microtearing,45,Lateral epicondylitis,46,Trigger fingers,外側髁炎(俗稱網球肘),內側髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,迴轉肌袖口肌腱炎,德奎緬症,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),47,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎(Tenosynovitis) 腱鞘會分泌滑液(synovial fluid)以減少肌腱滑動時的摩擦，過度的重複性動作會刺激腱鞘分泌過量的滑液，使腱鞘腫脹影響肌腱滑動，長期累積會使肌腱產生微傷害 肌腱腱鞘發炎的位置通常在手部，如拇指外展肌群(abductor pollicis longus與extensor pollicis brevis)會出現德奎緬症(DeQuervains Tenosynovitis)，,48,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎(Tenosynovitis) 德奎緬症(DeQuervains Tenosynovitis):重覆使用手及拇指之動作, 如抓,捏,壓擠,扭轉 交叉症候群(intersection syndrome):重覆手腕彎曲, 如舉重者,舉重物者,滑雪者, 滑獨木舟者, 小提琴家, 壁球員等 扳機指(Trigger finger):重覆使用手指之動作, 如抓,捏,壓擠,扭轉 腱鞘囊腫(Ganglionic cyst) ：腱鞘發炎時潤滑液會發泡溢出，而形成所謂腱鞘囊腫(Ganglionic cyst)，腱鞘囊腫在手腕背部較常見 滑液囊炎(Bursitis) ：當肌腱有磨損及潰爛時，對肩膀內之滑液囊會造成發炎，因而造成所謂的滑液囊炎(Bursitis),49,Finkelsteins test for DeQuervains tenosynovitis,檢查時若將手腕向尺側偏移及過度背屈則會產生手腕疼痛此為芬克斯坦現象(Finkelstein test),50,拇指外展肌群(abductor pollicis longus與extensor pollicis brevis),伸腕肌群（extensor carpi radialis brevis與extensor carpi radialis longus）,51,52,53,54,55,當過度使用手腕以及拇指進行抓握及扭轉的動作時就會造成肌腱之間互相摩擦,使滑液囊發炎腫痛，叫做intersection syndrome,56,扳機指(Trrigger finger)。,57,58,板機指,59,60,Diagram 2 Ganglions, palmar wrist and base of finger.,Diagram 1 Ganglion dorsum of wrist and end joint of the finger (mucous cyst).,Diagram 3 Cross section of wrist showing root of ganglion,Ganglion Cysts,61,62,63,64,Hand tendonitis,65,上肢重複性工作傷害,神經傷害 重複性相關之神經傷害通常是神經受到肌腱或韌帶的壓迫所造成的。上肢的神經包括正中神經(medial)、尺神經(ulnar nerve)與橈神經(radial nerve)三分支。,66,正中神經(medial),尺神經(ulnar nerve),橈神經(radial nerve),67,神經傷害,尺神經在手肘尺骨道處受到壓迫稱為尺骨道症候群(Cubital tunnel syndrome) 常發生於肘部內側受到撞擊或慢性壓迫，以肘部支撐之工作或開車族 在手掌蓋昂道受到壓迫稱為蓋昂道症候群，蓋昂道(Guyons tunnel)是由腕骨中之豌豆骨(pisiform)、鉤骨(hamate)及其間之韌帶組成的空穴，尺神經與動脈行經此一空穴 高爾夫球員打擊到地而非球, 排球選手用力殺球 橈神經穿過前臂旋後肌受到壓迫稱為橈側道症候群(Radial Tunnel Syndrome) 重覆用力的推或拉,手腕彎曲,握持 或捏鑷。手臂重覆扭轉之工作, 如裝配線工人。學生睡午覺, 星期六徵候群（喝醉酒）,68,正中神經(medial),尺神經(ulnar nerve),蓋昂道(Guyons tunnel),69,70,71,Guyons Canal syndrome,豌豆骨(pisiform)、鉤骨(hamate),72,73,74,75,神經傷害,正中神經在前臂穿過旋前圓肌處受到壓迫稱為旋前圓肌症候群(Pronator teres syndrome) 正中神經在手腕腕隧道處受到壓迫稱為腕道症候群(Carpal Tunnel Syndrome, CTS),76,腕道症候群(Carpal tunnel syndrome),腕道症候群(Carpal tunnel syndrome): 重覆使用手部之動作 手部姿勢不良 用力抓、握 手掌部位受到壓迫 振動 收銀員, 美容洗髮業, 織布者, 縫衣匠, 柔麵師傅, 擠牛奶者, 使用噴漆槍者, 用手除草者,77,用力抓、握,78,重覆使用手部之動作,79,腕道是由纖維組織及骨頭所形成的通道，位於手腕的掌面，頂部因有環腕韌帶蓋住，使骨頭凹形的通道成為隧道。 如腕部姿勢不良，通道覆蓋過緊，壓迫正中神經即造成腕隧道症候群。,二、手腕介紹,正中神經,屈肌支持帶,尺骨神經,屈肌肌腱,拇指對掌肌,腕骨,環腕韌帶,正中神經,80,人因危害-手腕傷害(1),肌肉骨骼傷害: 電腦作業的危害因子 不良姿勢,舉例：使用滑鼠的姿勢,81,肌肉骨骼傷害: 電腦作業的危害因子 不良姿勢,舉例：打字的姿勢,人因危害-手腕傷害(2),82,人因危害-手腕傷害(3),舉例：無塵室操作設備,83,人因危害-手腕傷害(4),手腕操作傷害:,84,85,86,87,88,89,Figure 3a. Flexed wrist position.,Figure 3b. Neutral wrist position,Figure 3c. Extended wrist position,Wrist bent,90,91,92,93,94,95,Tinels test - The physician taps the median nerve at the wrist. A tingling response in one or more fingers indicates damage to the median nerve. Phalens test - The patient puts the backs of the hands together and bends the wrists for one minute. Tingling of the fingers indicates damage to the median nerve.,96,A splint can keep the wrist straight.,97,易引起腕道症候群的職業,手腕部反覆性動作之作業 用力握緊或抓緊工具或物品之作業 手部或腕部以不自然姿式操作，如彎曲、過度伸展、或向尺骨、橈骨側彎曲等之作業 直接對腕道施予壓迫之作業 使用振動性手工具之作業,98,易引起腕道症候群的職業,99,CTS 或 pronator teres syndrome,100,神經血管性傷害,神經血管性傷害包括胸腔出口症候群(Thoracic Outlet Syndrome)、振動白手病(Vibration Syndrome或稱雷諾氏症候群)等 胸腔出口症候群是指神經與血管在通路頸肩進入上臂時(此處由鎖骨、肋骨、頸部肌肉與胸肌形成一通道)受到壓迫 由於手臂的神經與血管遭到壓迫，手臂、前臂和手掌可能會出現麻木感，手臂中的脈搏跳動較微弱,101,Thoracic Outlet Syndrome,102,Thoracic Outlet Syndrome,103,Thoracic Outlet Syndrome,104,神經血管性傷害,振動白手病(Vibration Syndrome或稱雷諾氏症候群)：手握緊振動工具,105,大綱,前言 職業性肌肉骨骼疾病 上肢重複性工作傷害 職業性下背痛,106,LBP,107,下背痛的經驗,下背痛的病人曾就診於一個以上的醫師，且常從不同醫師得到不同病因，甚至X光、骨髓造影、電腦斷層或核磁共振也無法顯示出那裏異常 不明的原因令人氣餒，可是通常這是一個好的徵兆，因為這表示你的下背痛並非是腰椎、神經傷害或其他結構異常所造成，如果是上述的原因，是可以用儀器診斷，且醫師們的論點不會產生很大差異，因此，這可能只是你的肌肉或韌帶拉傷、扭傷 想恢復正常生活還是要靠自己。如果你已逛了多家醫院，找了不同的醫生，還得不到一個確定的診斷名稱。你應該改變自己的態度，不要著迷於確定的診斷，事實上，治療背痛不一定需要知道問題的原因所在。而是需要靠自己從生活習慣改變、良好姿勢、多運動做起,行政院勞委會勞工安全衛生研究所 職業性下背痛預防手冊,108,認識脊椎,我們的脊椎由三十三塊椎骨連接在一起 兩個脊椎骨間，前有椎間板，後有後側面關節相連 ，因而可作前彎、後仰、側彎及旋轉諸多運動 三十三塊椎骨中頸椎有七塊，胸椎十二塊，接著是最寬厚的腰椎共五塊，負擔人體大部份重量、工作最多，因此也是最可能發生背痛之處，尤是下方第四、五腰椎處最易產生下背痛 薦椎原本包括五塊椎骨，但在人類結合為呈大塊三角形骨骼，尾椎是背部位置最低，體積最小的骨骼，如今也合成一整塊,行政院勞委會勞工安全衛生研究所 職業性下背痛預防手冊,109,三、人體脊椎解剖圖介紹,110,腰椎所受的壓力主要來自體重、肌力和外力 外力主要分為垂直壓力和水平方向的切力與扭力。垂直壓力主要落在椎間板上，而抗切力方面，效果不佳，主要靠背椎四周韌帶肌肉負責抗衡,行政院勞委會勞工安全衛生研究所 職業性下背痛預防手冊,111,下背痛的原因,腰椎隨時承受來自各方的壓力，加上人類精神壓力增加、運動、工作傷害、姿勢不良、用力不當、脊椎病態、老化等等因素，下背痛在你不留神之際，它可能就發生了 所謂下背痛俗稱腰痛，背部肋骨下緣以下疼痛，皆可歸為下背痛,行政院勞委會勞工安全衛生研究所 職業性下背痛預防手冊,112,下背痛的原因,結構性和神經性病症 椎間盤突出症 脊椎滑脫症 其他脊椎病症，如脊柱側彎症 軟組織病症（肌肉、韌帶問題） 神經官能症 急性背肌拉傷 慢性背痛症候群,行政院勞委會勞工安全衛生研究所 職業性下背痛預防手冊,113,下背痛的職業性危險因子,職業性因素與下背痛的發生有相當高的關係。在NIOSH的研究估計中，60%以