皮肤病学红斑狼疮.ppt

1,红 斑 狼 疮,2,红斑狼疮(Lupus erythematosis，LE)是一种全身性、慢性进行性、反复发作和缓解的自身免疫性结缔组织病。多见于15-40岁的女性，男女之比1:9。,3,红斑狼疮分为： 盘状红斑狼疮(Discoid Lupus Erythematosus, DLE) 亚急性皮肤型红斑狼疮(Subacute cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE) 系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),4,病因学(Etiology) 目前认为与LE发生有关的因素： 1、遗传因素 2、性激素 3、环境因素 4、药物也可以诱发LE的产生。,5,各种因素,遗传因素,免疫功能紊乱,释放细胞因子,T细胞功能紊乱,B细胞功能亢进,发病机理, 、型变态反应,6,临床表现(Clinical Forms) 一、盘状红斑狼疮(DLE) 1、发病率0.4-0.5，女性较男性2倍，多发于40岁。,7,2、皮损：典型皮损为一边界清楚的暗红色斑块，表面附着粘着性的鳞屑，去除鳞屑可见扩张的毛囊口及刺状的角质栓，日久中央萎缩，毛细血管扩张，色素减退，形成边缘隆起，中央萎缩的盘状损害。,8,3、部位：一般局限于皮肤和粘膜，好发于头面部，特别是双颊、鼻背，其次为耳廓、颈外侧、头皮、口唇、手背等。也可以泛发。 4、自觉症状轻微，少数有灼热感或痒感，一般无自觉症状，少数有低热、乏力、关节酸痛。,9,5、病程慢性，少数可以自行消退，日晒和劳累可使皮损加重。 6、4-5%可转化成SLE。,10,二、系统性红斑狼疮(SLE) SLE是一种起病或急或慢的侵犯多系统多器官，症状复杂多变，具有自身抗体的比较典型的自身免疫性疾病。 好发于中青年的妇女。 1、皮肤粘膜损害：90的患者有皮疹，对诊断较有用的皮损有：,11,1）碟形红斑：双颊出现以鼻部为中心的稍高出于皮面的鲜红色或暗自红色水肿性红斑；,12,2）甲周红斑及指趾末端紫红色斑点和瘀斑或弧形斑，伴有指趾尖的点状萎缩；,13,3）盘状红斑； 4）狼疮发，即患者额部毛发枯萎、变细、易折断； 5）光敏感。,14,2、关节肌肉症状：95的患者有关节痛，多对称发生于四肢关节。近年报道不少的患者有股骨头或肱骨头的无菌性坏死。30-50的病人可以伴有肌肉疼痛及肌无力。 3、肾脏损害：临床上75的患者有肾脏损害，主要表现为肾炎和肾病综合征。肾脏穿刺显示几乎所有的患者均有肾脏损害。后期可有尿毒症、肾功能衰竭。,15,4、心血管损害：70%患者有心脏损害，主要是心包炎，一般是干性纤维性心包炎，也可以是心包积液。心肌炎也不少见，少数患者可以有心内膜炎、心律失常。50的患者有动脉炎、静脉炎或周围血管炎。 5、呼吸系统损害：胸膜炎最为常见，也可以发生间质性肺炎。,16,6、精神、神经症状：常在急性期或终末期期出现，可以表现出各种各样的精神障碍，如躁动、幻觉、妄想等。神经系统损害表现为癫痫发作、脑膜炎、脑炎、脑血管病变。 7、消化系统症状：口腔溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 8、血液系统损害：血细胞减少、溶血性贫血。,17,三、亚急性红斑狼疮（SCLE） 约占红斑狼疮的10，多见于中青年，男女之比1:3。该病介于DLE和SLE之间。,18,1、皮疹：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等处，主要有丘疹鳞屑型和环状红斑型。前者为小的丘疹，逐渐扩大成斑块，表面有鳞屑，似银屑病样；后者初为水肿性丘疹，逐渐扩大，中央炎症消退，形成边缘隆起的环形损害，表面可有鳞屑或没有。,19,两种类型的皮疹均不留下疤痕，但可以有色素的异常和毛细血管扩张。 2、系统症状：可伴有不同程度的全身症状如关节痛、低热、乏力、肌痛等。内脏受损少见。 3、常有光敏性。,20,实验室检查（Laboratory Tests） 1、血常规及血沉(ESR)：血细胞的减少，活动期血沉增高。 2、尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿。 3、抗核抗体(ANA)：1:80有意义，90的病人可以阳性。,21,4、抗双链DNA抗体：活动期阳性率可达93，其滴度与病情活动平行。 5、抗ENA抗体谱：抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗nRNP阳性，前三者阳性率在25-30，抗Sm为SLE特征性的抗体。,22,6、免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白升高，补体C3、C4下降。补体可以作为病情活动的判断指标。 7、狼疮带试验阳性：免疫荧光显示基底膜上有IgG、IgM、IgA、C3沉积为阳性，非暴光部位外观正常的皮肤阳性为SLE，DLE及SCLE仅在皮损处阳性。,23,组织病理(Histopathology) 1）表皮角化过度，毛囊角栓形成； 2）棘层萎缩，表皮突消失； 3）基底细胞液化变性； 4）真皮乳头水肿，毛细血管扩张； 5）血管及附件周围有局灶性淋巴细胞浸润； 6）结缔组织和小血管壁发生纤维蛋白样变性。,24,25,DLE表皮角化过度，毛囊角栓明显，SLE则表皮萎缩，基底细胞液化变性, 真皮乳头水肿，结缔组织和小血管壁发生纤维蛋白样变性明显。,26,诊断(Diagnosis) DLE： 1、边缘清楚的水肿性红斑，红斑表面有粘着性鳞屑，鳞屑下面有嵌入性的角质栓，揭去鳞屑可见扩张的毛孔，日久红斑中央萎缩，伴毛细血管扩张； 2、组织病理显示表皮角化过度，有毛囊角栓形成，棘层萎缩，基底细胞液化变性； 3、皮损处LBT阳性。,27,SCLE： 1、皮疹对称分布于暴露部位； 2、基本皮损为环状红斑和丘疹鳞屑性皮疹，光敏性明显； 3、病程长，易于反复发作，皮损消退后无萎缩和疤痕； 4、各系统和内脏可以受累，但症状轻； 5、抗SSA、抗SSB阳性。,28,治疗(Treatment) SLE 1、一般治疗： 1）帮助病人树立与疾病作斗争的坚强信心； 2）避免日晒，对光敏者尤应注意；,29,3）避免过度劳累，SLE患者急性期和病情活动期要卧床休息； 4）避免精神创伤，受凉感冒及其他感染； 5）增强机体抵抗力。,30,2、糖皮质激素治疗是SLE的首选方法： 1）治疗原则为早期、足量和持续用药； 2）剂量：轻症强的松20-40mg/d 中等强的松60-80mg/d 重症强的松大于80mg/d，必要 时可以用冲击疗法，1g/d，连用3天后改为常规用量。,31,3）观察疗效：如皮质激素初量足够，则1-2天内急性症状即可得到良好控制。皮质激素治疗后最快消退的症状是发热、关节痛和浆膜炎。 4）稳定控制2-3周病情得到最大限度的控制后才可以逐渐减量，减量指标主要是临床症状的改善和有关实验室指标的变化。,32,与病情稳定或活动有关的常用指标有： ANA、A-dsDNA-Ab、C3、C4、ESR、血尿常规。 5） 预防和及时处理皮质激素的副作用。,33,3、免疫抑制剂：有肾脏损伤较明显，及时加用免疫抑制剂, 常用环磷酰胺：800mg每月一次或600mg每周一次。 4、抗疟药：氯喹或羟基氯喹。 5、雷公腾多甙和昆明山海棠。,34,DLE和SCLE： 口服氯喹、沙立度胺、雷公藤多甙、昆明山海棠，必要时可以口服强的松20-40mg/d，局部用糖皮质激素药膏。,35,系统性红斑狼疮 诊断及治疗,36,概 念,系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。 * 临床表现复杂，多系统损害。 * 血清中有多种自身抗体。 * 患病率为4070/10万人，男女之比 为1:913。发病高峰为生育期。,37,发病原因,、感染因素：细菌、病毒等 、自身免疫紊乱 、环境因素：如紫外线、化学物质 、遗传因素 、性激素失调,38,与SLE相关的环境因子,肯定有关的： 紫外线、感染（细菌，病毒） 很可能有关的： 化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂 (含芳香族胺) 、 其他芳香族胺 食 物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风） 含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物） 含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类） 精神因素：心理压力 可能有关的： 烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接种,39,遗传因素与SLE的关系,1. 家族发病的倾向 2. 同卵双生子SLE患病率25-70% 3. 异卵双生子SLE患病率1-3% 4. HLA、TCR基因参与 * 普通人群40-50/10万人,40,与SLE相关的基因,1. HLA-I： HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (与自身抗体有关） 2. HLA-II： HLA-DR2 , HLA-DR3 3. HLA-III: C1、 C1q、C1r/s、C4、C2缺乏， TNF-a表达减低 4. TCR: Vb2,7 5. 自身免疫基因：？,41,SLE的细胞免疫异常,1. Th2活化增强(IL6, IL10增加) 致体液免疫增强 2. Th1活化减低(IL6, ZFN 减少) 致细胞免疫增强 3. CD4+ CD45RO+细胞减少 4. CD4- CD8- T细胞减少 5. B细胞功能亢进： CD5+ B细胞增加,42,系统性红斑狼疮的发病机制,免疫系统,遗传,环境因素,体液免疫,自身免疫异常,抗原,性激素,细胞免疫,T抑制细胞 T辅助细胞,“失能”,细胞因子,B细胞,自身抗体产生,免疫复合物形成,SLE发病,43,系统性红斑狼疮的临床表现,疲劳 发热 消瘦 关节炎 关节痛 皮肤损害 光过敏 黏膜损害 脱发 胸膜炎 肺损害 心包炎,症 状 发病时 (%) 病程中(%),65 36 20 44 77 53 29 21 27 16 7 13,90 80 60 63 85 78 58 52 71 30 14 23,44,雷诺现象 血小板减少 心肌炎 血管炎 肾损害 肾病综合征 中枢神经受损 胃肠道病变 胰腺炎 淋巴结肿大 肌炎,系统性红斑狼疮的临床表现,症 状 发病时 (%) 病程中(%),33 2 1 23 38 5 24 18 1 16 3,60 6 3 56 74 11 54 45 2 32 3,45,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗 体 敏感性（%） 特异性（%）,抗核抗体 (ANA) dsDNA抗体 组蛋白抗体 核蛋白抗体 Sm抗体 U1-RNP抗体 SS-A (Ro) 抗体 SS-B (La) 抗体 磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体 膜DNA抗体 核小体抗体 抗端粒酶抗体,80 95 50 50 99 87-94 70 40 75 30 95 97 92 87,99 70 30-80 58 25 50 25-35 15 20-40 25 5 80 85 71,46,SLE的分类诊断标准 (ACR, 1997),1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型 8、神经系统异常：抽搐或精神病 9、血液学异常： 溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞1500或血小板 103/mm3 10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+ 或Sm抗体+ 11、抗核抗体阳性,* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。 敏感性97 、特异性89,47,狼疮活动性标准,1、关节炎 非侵蚀性关节炎 2、实验室检查异常 LE细胞阳性 白细胞5 RBC/高倍视野,判断标准,定 义,48,WHO狼疮肾炎分类标准 (1989),I类 正常 a 无改变（以所有方法检查） b 光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积 II类 单纯系膜性肾炎 a 系膜增宽和/或轻度细胞增生；b 中度细胞增生 III类 局灶性肾炎 A 局灶节段性肾炎 a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变 B 局灶增殖性肾炎 a“活动性”坏死性病变；b “活动性”及硬化性病变 IV类 弥漫增殖性肾炎 a 无节段性病变；b 有“活动性”坏死性病变 c 有“活动性”及硬化性病变；d 有硬化性病变 V类 弥漫性膜性肾病 a 单纯膜性肾病；b 伴II型病变 c 伴III型病变； d 伴IV型病变 VI类 进展性硬化性肾炎 (148例肾穿结果),49,SLE误诊的原因,1. 相关知识较少及警惕性不足 2. 不典型病例. 如RA-like，ITP-like。 3. 忽视病史及非特异性化验. 如口腔溃疡，C3，血小板减少 4. 过多依赖实验室化验。 如ANA,50,51,52,53,54,55,56,系统性红斑狼疮的治疗原则,1、早期治疗 2、方案及剂量个体化 3、联合治疗 4、病人教育,57,系统性红斑狼疮的治疗方法,1、非甾体抗炎药 2、抗疟药 3、糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、免疫净化 6、干细胞移植 7、基因治疗 8、中药治疗 9、其他,双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克 羟氯喹、氯喹 强的松、氢化考的松、甲强龙 环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、 来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱 血浆置换、双滤过法、免疫吸附法 外周血干细胞移植 IL11等 雷公藤等 达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白,58,SLE治疗的药物选择,发热 浆膜炎 关节炎 皮损 肌炎 肾炎 血管炎 神经精神症状 心肌炎 狼疮肺炎 血液系统 溶血性贫血 血小板减少 脾肿大 淋巴结肿大,+ + + , + + ,+ + + + + + + + + + + + +, + + + + + + + ,NSAIDs 抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂,+ 有指征； 无指征；,59,SLE治疗方案的选择,1. 氯喹/羟氯喹：0.25/0.2 Bid。适于轻症患者 2. 氯喹/羟氯喹+NSAID：轻症及有关节、肌肉 症状者 3. 激素：15-40mg, qd。渐减量。全身症状重， 但无脏器受损者。 4. 激素+免疫抑制剂： 强的松：15-80mg, qd。渐减量。 环磷酰胺：200-800mg 静滴, 2-4周 5. 新型免疫抑制剂： 骁悉 0.5g, Tid；爱若华 10-20mg, Bid 6. 免疫净化及干细胞移植 7. 试验治疗：多肽、单抗、细胞疫苗、DHEA,60,SLE治疗中环磷酰胺的应用,传统用法： 200-800mg静滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。 小冲击： 400mg静滴， 2周一次，连续3月后改 4周一次，连续3月，每2月一次。,(1) 出血性膀胱炎很少发生（1%），而国外达5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚无发生者。 (3) 恶心，脱发，白细胞减少。,61,骁悉（霉酚酸酯）,作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷 形成，而影响DNA的合成。 临床应用：SLE、狼疮性肾炎、 IgA肾病、器官移植 用 法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个 月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。 疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对 较少。 骁悉(1-1.5g/d) +甲强龙(1g/d) CTX （0.75-1g/m2）+甲强龙 骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。 不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶 升高。,62,SLE患者妊娠及围产期激素的应用,缓解期和稳定期妊娠 妊娠期发病 分娩中 分娩后,强的松 10mg/日 增