外科病人围手术期营养治疗.ppt

外科病人的营养治疗,四川省人民医院胃肠外科,罗 斌 贾贵清,水 -成人4050ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补 能量 -正常人2030kcal/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加 -双能源系统，糖类提供5060%，脂肪提供4050%，不计算蛋白热卡 -1g Glu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal 氮 -6.25g蛋白质=1g N -热：氮=100150：1或0.150.25g/kg.d -非能量氮，以平衡氨基酸提供,正常成人的营养需求,必需脂肪酸 -如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供 电解质 -Na：45g/d，体液丢失过多或低Na者另补 -K：34g/d，体液丢失过多或低K者另补 -Cl、Mg、Ca 维生素 -脂溶性：A、D、E、K -水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等 微量元素 特殊作用的营养物质 -Gln，3、6、9脂肪酸,正常成人的营养需求,营养不良风险筛查NRS2002,营养不良,总分大于3分，需营养支持,1. 营养不良者纠正性 简单的营养不良判断标准： BMI10% 血清白蛋白30g/l，或监测前白蛋白 2. 57天以上无法正常进食者维持性 胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等 3. 营养消耗过多，摄入不足者补充性 严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如Gln,外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点,营养治疗的目的,能量代谢计算公式,基础能量代谢（BEE） Harris-Benedict公式 男：66.47+(13.75W)+(5H)-(6.67A) 女：655.1+(9.56W)+(1.85H)-(4.67A) 平均BEE约为25kcal/kg/day,能量需求校正,能量需要量(kcal/day)=BEE应激因子,肠内营养（EN）系统 营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管 营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食,营养治疗的途径,常见的营养管： Freka PEG 营养管,常见的营养管： 胃造瘘管,手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管,肠内营养剂,安素 肠内营养粉剂 1听400g=1750kcal 6勺+200ml水=250ml溶液 =250kcal 可按餐给，也可按需给,瑞素、能全力 肠内营养乳剂 1瓶500ml=500kcal 可兑水稀释 可按餐给，也可按需给,瑞代、益力佳 糖尿病专用 富含缓降解糖 可兑水稀释 可按餐给，也可按需给,普外科 短肠综合征 胰腺炎 胃肠瘘 严重腹腔感染 儿科 恶病质,营养不良 腹腔疾病 不配合治疗 大脑障碍,肠内营养适应症,外科 营养不良 术前营养 术后营养 胃肠功能差 神经科 不能吞咽 卒中 帕金森氏病 多发性硬化 意识丧失,重症监护 烧伤、多处创伤 其它分解代谢的状况 应用呼吸机治疗 严重感染、多器官衰竭 肿瘤科 肿瘤性恶病质 上消化道阻塞 化学治疗或放射治疗 肠炎、粘膜炎,-对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应 -肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量 -输入速度应由慢到快逐渐达到100-120ml/小时 -输入营养液温度在35-39 -输入的浓度、速度、温度调节，以不引起患者腹部不适及腹泻为参照 -逐渐增加肠内营养，减少静脉营养，最后力求达到完全肠内营养,肠内营养管饲注意事项,肠外营养（PN，TPN）系统 营养途径： 外周静脉 中心静脉（CVC，PICC） 营养配方： 糖水（5%，10%，50%） 脂肪乳剂（长链、中链、化学混合） 氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶） TPN；卡文,营养治疗的途径,肠外营养剂,肠外营养剂 氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可经外周静脉，11.4%经中心静脉 脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.05g/kg/h输入，不超过0.125g/kg/h输入；长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。 维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注 谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺 卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.7ml/kg,TPN配剂室,-在患者呼吸、循环稳定后进行静脉营养支持 -提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱 -能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害 -仅使用葡萄糖供给能量，而不使用脂肪乳，可能导致血糖升高，且高糖的高渗透压可导致血管内皮损伤,静脉营养输注的注意事项,-单瓶输入脂肪乳或氨基酸，都可导致代谢缺陷，甚至导致患者死亡 -最佳静脉营养输入方式是将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同时输入，即“全和一”（all in one） -全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低 -静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入,静脉营养输注的注意事项,肠外营养的缺点 长期使用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况 危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加 肠内营养的优点 有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生 不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施,营养治疗的途径,完全无法经口进食的患者：TPN 腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食 胃肠道功能完好的严重创伤、感染、昏迷病人：EN，鼻饲或造瘘管管饲 肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸 肿瘤患者：增加脂肪乳供能比例 糖尿病人 PN：注意调整胰糖比，给足Glu，防止酮症，可用低糖高脂配方 EN：益力佳，瑞代,外科病人营养治疗途径的选择,外科病人营养治疗途径的选择,在胃肠道可用的情况下，优先使用EN 外科手术术后尽早进行EN 单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷 所有营养治疗都必须建立在了解患者情况、了解营养产品、了解营养支持途径的基础上 无明显严重营养不良的患者，PN时给予低于要求的氮及热卡有利于临床结局,营养治疗的一些原则,在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有利于