刘忠象椎间盘源性腰痛的诊治进展.ppt

,椎间盘源性腰痛的诊疗进展 Clinical Practice Guideline of Discogenic Pain,自贡市中医医院推拿科 刘忠象 黄庆,椎间盘源性疼痛,定义： 是指一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，进一步影响到椎间盘组织的继发病变，刺激椎间盘内部或邻近疼痛感受器所引起的疼痛。,椎间盘退变,炎性介质,纤维环内破裂,刺激窦椎神经,髓核突出脱出,压迫神经根,痛,椎间盘退变过程,盘源性疼痛 发生机制假说,化学机制,退变过程中可以释放出大量的炎性介质如前列腺素、白介素等细胞因子，这些成分可以对神经末梢产生化学性刺激，导致疼痛,力学机制,由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些“异常活动”，这些“异常活动”对上述的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛,解剖学机制,病变椎间盘外层纤维环中，终板软骨、乃至软骨下的松质骨中神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，因此脊椎轻微压力变化就可引起明显疼痛,自身免疫机制,有学者从退变的间盘内发现抗原抗体复合物沉积、 同时Pennington等证实髓核组织存在IgG，这些免疫物质是产生疼痛的基础 .,病理生理改变,纤维环改变,早期为纤维组织透明变性和排列紊乱，继而出现内层裂隙，部分撕裂，可继发炎性肉芽带形成。 纤维环撕裂，后方多见：纤维环组织在前方较厚,后纵韧带较前纵韧带薄弱。,纤维环撕裂 肉芽组织长入 小关节炎 神经根炎 (DRG),Wolfgang Rauschning, M.D.,尸体解剖研究,椎间盘内破裂病理改变,椎间盘源性疼痛发病机制,炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛 。,颈椎盘源性疼痛,椎间盘源性疼痛 涵盖二大部分,腰椎盘源性疼痛,损伤的颈椎间盘纤维环，可直接刺激分布于纤维环外层、后纵韧带上的窦椎神经末梢，而引起椎间盘源性颈肩臂疼痛等不适症状。,颈椎间盘源性疼痛机制 窦椎神经末梢受刺激,椎间盘源性颈痛的发病机制,腰椎间盘源性疼痛发病机制 炎症介质与细胞因子等刺激 神经末梢的伤害感受器-超敏 肌肉痉挛,椎间盘退变 释放大量炎性介质 刺激窦椎神经末端的伤害感受器 超敏、痛阈下降 神经异常放电 引起腰背痛,椎间盘源性腰痛的机制,腰椎间盘源性疼痛临床表现,（一）不能久坐 坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。 （二）不能久站 在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末稍，引起腰痛加重； （三）有放散痛，无根性症状和体征 疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65伴有下肢膝以下的 疼痛，但是没有根性症状体征。 （四）在受凉后，也可使神经末稍对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末稍受到的不良刺激减少，从而使 腰痛减轻。,1.有或无外伤史，症状反复发作，持续时间6个月； 2.无放射痛，无神经根定位体征 3. X线片无特征，CTD示椎间盘内破裂 4.椎间盘造影阳性或MR表现为典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。,诊断标准,1.顽固性腰痛，不能久坐、站，保守治疗无效，腰痛大于腿痛。 2.MRIHIZ 3.椎间盘造影 纤维环内破裂 出现诱发痛和/或复制痛,诊断步骤,影像学诊断,X线片无特征，CT退行性改变,MRIT2加权像：病变间盘低信号、纤维环后缘HIZ,复制的疼痛产生于造影剂由髓核流向纤维环后方的裂隙通道上。从这个角度看，腰椎间盘造影术可能能帮助我们理解椎间盘源性下腰痛的病理生理学。 椎间盘造影术后的CT轴向扫描能使我们定位疼痛椎间盘的撕裂部位。,椎间盘造影术,阶梯治疗,物理治疗,药物治疗,微创治疗,椎间盘源性疼痛阶梯治疗原则,注射治疗,所谓阶梯治疗就是从物理治疗依次到药物治疗、注射治疗，最后到微创治疗的治疗阶梯,注意休息，避免久坐、久站及腰部负重。 针灸：普通针刺治疗，（取穴双侧腰部阿是穴、双侧肾腧、双侧大肠腧、双侧膈腧、双侧委中、双侧承扶、双侧环跳-等十五穴），针用泻法，电针（环跳、承扶、双侧阿是穴4穴）2组30分钟，qd 通络止痛。 中频或低频治疗。,保守治疗,中药熏药治疗： 川牛膝 当归 川艽 三棱 威灵仙 伸筋草 舒筋草 红花 没药 鸡血藤 海风藤 莪术 乳香 制草乌 制川乌 延胡索 木瓜 艾叶 推拿治疗： 偏正光治疗：,保守治疗,线偏振光疼痛治疗仪的型号,国际疼痛医学的发展史,国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为世界镇痛日。,中国疼痛医学的发展史,1998年9月成立国际疼痛学会中国分会。 1992年成立中国医学会疼痛学分会。,病因：疼痛（pain)是由伤害性刺激（noxious stimuli)引起的一种复杂的主观感觉，常伴有自主神经反应，躯体防御运动，心理、情感和行为反应。,1980年，国际疼痛研究(the international association for the study of pain, IASP)给疼痛下的定义为：疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。,疼痛时组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉很情 感体验。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。,根据发展现状涉及疼痛诊疗项目 1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹 疼痛 疼痛，痛风； 2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛； 3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽固性头痛； 4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛； 5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛； 6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。,疼痛分类：,不痛。,轻度痛，为间歇痛，可不用药。,中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药。,重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛。,严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。,世界卫生组织(WHO)将疼痛等级分为：,疼痛的社会需求比例,自然界的光都是各向同性的，对于自然界的光可以用某种方法，如通过各向异性的晶体或人造偏正片，使其在传播方向各具不对称性。这种振动方向对于传播方向不对称性叫做偏振光。,特点：光波的光矢量的方向不变，只是其大小随相应变化。,偏振光,绿色即无创的治疗方法。从而提升就诊环境，清洁的治疗，畅通的服务流程，更加注重患者的安全，主动减少医源伤害，共建医患和谐。,针对病症出现的标本并重的情况，采用治标与治本相结合的治疗原则。 其中，标指表面的病症，本指引发病症的源头。,1 、以绿色医疗、标本兼治为研制原则。,标本兼治：,绿色医疗：,研制原则：,B型探头：输出光2200mw,焦点直径10mm,透射性最强，利于深部照射。,C型探头：输出光2200mw,焦点直径80mm,用于大面积治疗，如褥疮等。,D型探头：输出光2200mw,焦点直径55mm,输出焦点密度高，对肌肉、皮肤病患有良好疗效。,SG型探头：输出光1800mw,焦点直径7mm,尖端细长可达深部位主要用于星状神经节照射阻滞。,四种探头,SUPER LIZER 由于副作用小，疗效高，在疼痛的治疗及功能康复等方面日益受到重视，由于它可以有效的调节机体功能，专家认为，SUPERLIZER 可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的方法。,无损伤,无痛苦,无感染风险,治疗时间短,无副作用,无并发症,适用范围广,光波输出功率高达2200mw，对人体组织的有效作用深度可达5cm以上。,采用世界最新光电技术：,腰疼的照射点 （一）,腰疼的照射点 （二）,注：此图为模特展示，在临床操作中探头必须紧贴皮肤，探头下不可有任何遮盖物。,腰痛的照射点 （三）,腰痛的照射点 （四）,注：此照射为手持照射，在照射过程中随病症位置来回移动照射，切记不可将探头放置在某一部位长时间不移动，这样会引起病人局部皮肤灼伤。,坐骨神经痛的照射（一）,注：此图为模特展示，在临床操作中探头必须紧贴皮肤，探头下不可有任何遮盖物。,坐骨神经痛的照射（二）,注：此图为模特展示，在临床操作中探头必须紧贴皮肤，探头下不可有任何遮盖物。,一、疼痛： 三叉神经痛、亚急性、慢性的肌肉关节的疼痛、神经痛； 二、炎症性疼痛： 挫伤、骨折、肌腱炎、腰肌劳损、深层的筋和韧带受伤引起的疼痛，抽筋； 三、关节炎和类风湿： 类风湿性关节炎、变形性骨关节炎（急性、亚急性除外）； 四、皮肤疫病： 慢性皮肤炎、异常性挫伤、褥疮、带状疱疹；,适应症,药物治疗,抗炎镇痛药抑制炎性介质的产生，缓解疼痛 非甾体类抗炎药(NSAIDs)：双氯芬酸钠缓释片、洛索洛芬钠片、布洛芬缓释片等。 选择性COX-2抑制剂是一类新型NSAIDs：美洛昔康、塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片、依托考昔片等（胃肠刺激较小，镇痛作用强，禁用于有活动性消化道溃疡/出血的患者。禁用于磺胺过敏者。禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗禁用于重度心力衰竭患者）,药物治疗,中枢性肌松剂松弛肌张的肌肉，打破肌紧张疼痛恶性循环 如：乙哌立松：改善疾病的肌紧张状态 （颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症） 神经营养药抑制神经异常放电 如：甲钴胺、腺苷钴胺等,神经阻滞治疗,神经阻滞和病灶注射治疗 L2神经根阻滞及脊神经后支阻滞治疗,微创介入治疗,微创介入治疗 射频热凝或/和臭氧溶核治疗,轻者常先行保守治疗68周， 效果不佳可行微创介入治疗,7080% 盘源性疼痛病人非手术治 治疗后症状能够缓解而免于手术*,手术治疗方法多，因风险和并发症， 临床应用优势未得到充分认可,首选非手术治疗 （保守治疗、微创 介入治疗）,治疗原则,*Cheverot A. Drape JL,Godefrog D,eta