消化道肿瘤内镜下早诊早治

消化道早癌和癌前病变 内镜诊治进展,南京医科大学第一附属医院消化科 施 瑞 华,染色内镜 放大内镜 超声内镜 窄带光谱成像 自发荧光成像 共聚焦显微内镜,APC PDT EMR ESD 射频消融,消化道肿瘤内镜诊治进展,内镜诊断,内镜治疗,染色内镜,临床应用40多年，阳性率80%,卢戈液、亚甲蓝、甲苯胺蓝、靛胭脂、刚果红,早期食管癌、 Barrett食管、早期胃癌、大肠肿瘤,内镜诊断 （一）,食管不典型增生 1.5%卢戈氏液染色,胃窦不典型增生0.5亚甲蓝染色,直肠侧向发育型肿瘤 0.4%靛胭脂染色,放大内镜,1967年日本开始生产具有放大功能的纤维内镜，如1977年的ML系列，1980年的HM系列,内镜诊断 （二）,型：腺管开口呈圆形（正常）,型：星形或乳头状,L型：大于正常的管形或圆形,S型：小于正常的管形或圆形,型：沟回状或分枝状,型：不规则形或无结构,放大内镜下腺管开口形状,大 肠 腺 瘤,超声内镜,1980年，Dunagnoey及Strohm 首先将EUS用于诊断消化道疾病,EUS与ESD密切相关,专用EUS、微超声探头、 彩色多普勒EUS、穿刺EUS、 电子超声和IDUS,内镜诊断 （三）,食 管 癌,贲门下间质瘤,贲门恶性肿瘤,胃 间 质 瘤,贲门下前壁可见一大小约4.0*4.0cm的球形隆起，表面散在糜烂,该隆起部位见一低回声团块，内部回声尚均匀，边界尚清，起源于固有肌层。,胰 腺 占 位,胰腺颈部超声,胰腺体部超声,胰体尾部超声,胰腺癌超声引导下细针穿刺,窄带光谱成像(NBI),内镜诊断 （四）,胃 溃 疡,胃 癌,结 肠 腺 瘤,自发荧光成像,内镜诊断 （五）,内窥镜下激光激发自体荧光,正常食管,Barretts食管,自 发 荧 光,Barretts食管伴轻度不典型增生 内镜（-） 亚甲蓝染色（+）,Barretts食管,Barretts食管伴重度不典型增生 内镜（-） 自体荧光（+）,自 发 荧 光,共聚焦激光显微内镜,内镜诊断 （六）,共聚焦激光显微内镜,共聚焦激光显微内镜,共焦显微内镜下的胃腺管开口形态,The confocal image of type A,正常胃黏膜图片,The confocal image of type E,蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张 红箭头：粘膜层表面血管可见 慢性萎缩性胃炎,蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛 白箭头：黑色杯状细胞 红箭头：上皮细胞,The confocal image of type F,可见显著的肠化生 (H&E, X 200),氩离子束凝固术 （APC）,内镜治疗 （一）,Barretts食管APC治疗,食管高级别上皮内瘤变,患者陶xx，男，53岁，多次予APC治疗,20080719,20080820,20080925,20081202,食管高级别上皮内瘤变,20090804,20090320,食管高级别上皮内瘤变,光动力治疗 （PDT）,光敏疗法、光化学疗法。目前治疗恶性肿瘤的一种高新技术，通过内镜把光纤送达各种腔道治疗肿瘤,利用光动力效应特异性地杀伤肿瘤细胞，其机理是肿瘤细胞对光敏剂血卟啉有较强的亲和力。,内镜治疗 （二）,PDT原理及设备,早期食管癌PDT治疗,内镜下切除术,EMR,Endoscopic mucosal resection,ESD,Endoscopic submucosal dissection,内镜治疗 （三）,适应证,EMR 无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤 食管癌：m1或m2病变，病变累及50食管壁 胃癌：隆起型病变直径20mm；平坦或凹陷型病变直径10mm，无溃疡或疤痕；局限于粘膜内直径30mm的肠型腺癌；无淋巴结转移 大肠癌：粘膜下注射抬举征阳性；m1或m2病变 ESD 难以切除较大面积的浅表病变，分次切除病变容易残留，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价困难 能够一次性完全切除直径2cm，甚至达到近10cm的病变 起源于消化道粘膜肌层、粘膜下层的平滑肌瘤和间质瘤,非绝对！,EMR技术,方法 双钳道法 也称为Strip biopsy 吸引法 可分为EMR-C及EMR-L 带槽透明帽 软式优于硬式。,EMR技术,A 平直硬式 (MH-462466/483/MAJ-663; Olympus, Tokyo, Japan); B 大口斜边 (hard type; MAJ-295297; Olympus, Tokyo, Japan); C 大口斜边 (soft type; D-2060106; Olympus, Tokyo, Japan),用于EMR的透明帽,或 APC,电凝、钛铗,EMR基本操作,周边离病灶5mm,1,范围标志,生理盐水或甘油果糖 肾上腺素， 亚甲蓝或靛胭脂,2,局部注射,3,切 除,追加切除,切除底部观察,标本回收、病理,4,5,6,食管高级别上皮内瘤变EMR术,食管间质瘤EMR术,胃角高级别上皮内瘤变分次EMR术,胃窦息肉EMR术,结直肠多发息肉EMR术,直肠侧向发育肿瘤EMR术,是否将标志全切干净,电凝、钛铗,ESD技术,周边离病灶5mm,1,范围标志,甘油果糖+亚甲蓝+肾上腺素,2,局部注射,3,粘膜切开,粘膜下层剥离,剥离后处理,切除标本处理,4,5,6,(DH15GR; Fujinon-Toshiba, Saitama, Japan),ESD专用透明帽,食管平滑肌瘤,食管间质瘤,早 期 胃 癌,胃 异 位 胰 腺,胃窦高级别上皮内瘤变,胃体平滑肌瘤,胃底间质瘤,A 粘膜下层的动脉 出血 B 热活检钳止血 C IT刀引起的穿孔 D 钛铗封闭完全,ESD术中并发症处理,历史,1997 年Solbiati 等在超声引导下利用射频消融技术治疗人肝癌获得成功。,射频消融 （radiofrequency ablation）,内镜治疗 （四）,机制,环状射频消融(RFA)- HALO360 系統,HALO360能量发生器,功率: 300W 能量密度:10J/cm2或 12J/cm2,HALO360 测量球囊,HALO360消融导管,局灶射频消融 (RFA)-HALO90 系統,HALO90能量发生器,功率密