膀胱癌病例讨论.ppt

病例讨论 膀胱癌的诊治进展,概述,膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。 男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位，女性肿瘤发病率近第十位。 发病率和死亡率：男/女 = 3:1 分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。 女性膀胱癌肿瘤生物学更具侵袭性，但不影响生存结局。,Eur J Surg Oncol. 2015 Mar;41(3):368-77,Urology. 2000 Jun;55(6):876-80,2,Burger M.Eur Urol 2013;63:23441. Babjuk M.Eur Urol2011;59:9971008.,Ta 70%,T1 20%,CIS 10%,NonMuscle Invasive BC(NMIBC),MIBC,75-85%,Disease progression up to 30% of patients,recurrence up to 80% of patients,概述,3,时间、空间多中心性,膀胱肿瘤危险因素,吸烟、长期接触工业化学产品、染发。 药物：环磷酰胺、含有非那西丁的止痛药。 长期饮用砷含量高的水和咖啡、人造甜味剂 近期及远期的盆腔放疗史。 慢性尿路感染：细菌、血吸虫及HPV感染 长期异物刺激（留置导尿管、结石） 遗传因素,4,一般信息,姓名：杨* 性别：男 年龄：70岁 民族：汉族 出生地：湖南沅江市 职业：无 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 入院日期：2017-3-28,病例介绍,5,病史详情,主诉：膀胱肿瘤电切术后1年余，再发肉眼血尿伴左侧腰痛1月。 现病史：患者自诉1年前无明显诱因发现肉眼血尿，为无痛全程血尿，偶有凝血块。无其他不适等。2016年4月于益阳市中心医院行膀胱肿块电切术，病理结果提示“低级别尿路上皮癌”，术后予以表柔比星规律化疗，但患者拒绝定期膀胱镜复查。,6,7,1月前患者出现明显腰痛，为左腰部胀痛，伴间歇性肉眼血尿。无畏寒发热。无尿频尿急尿痛。 患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便无异常，体重减轻3Kg。,现病史：,病史详情,既往史：平素体健，无特殊病史。20年前因尿道损伤行尿道修补术。 个人史：无特殊。无化学物品接触史。无烟酒特殊嗜好。 婚育史：已婚，配偶及子女健康状况良好。 家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。,病史详情,8,体格检查,体温：36.1 脉搏：67次/分 呼吸：20次/分 血压：131/79mmHg 双肾区无隆起，双侧肾脏未扪及，左肾区明显叩痛，右肾区无明显叩痛，双上输尿管点无压痛，未扪及肿块。 耻骨上膀胱区不充盈。 直肠指检：前列腺大小约I度，中央沟明显，质地软，无压痛，表面光滑，未扪及结节。,9,10,无痛性全程肉眼血尿伴左腰部胀痛1月 体格检查: 左肾区叩痛 1年前曾行膀胱肿块电切术+表柔比星膀胱灌注化疗 膀胱低级别尿路上皮癌。,病史特点,辅助检查,膀胱壁改变，符合膀胱癌，并左输尿管受累可能，继发左输尿管、左肾积水；左肾尿瘘；左肾囊肿,CT检查,11,入院诊断,肌层浸润性膀胱癌（TNM？） 左肾积水 左肾尿瘘 左肾囊肿 膀胱癌电切术后 尿道修补术后,12,膀胱癌临床表现,5070岁,13,膀胱癌辅助检查,经腹、经直肠、经尿道； 优点：区别结石与软组织病变，可发现0.5-1cm以上的肿瘤，并显示浸润深度； 局限：肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。,超声检查,膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块，回声较强,14,膀胱癌辅助检查,静脉尿路造影：肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润输尿管口； 肿块较大，可见膀胱内充盈缺损；浸润膀胱壁时，膀胱壁僵硬不整齐；评估肾功能。,X线检查,膀胱造影：膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，基底较宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则。,15,膀胱癌辅助检查,优点：增强时可与血块鉴别，有助于了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移。 局限：分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症；既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。,CT,自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽。,16,膀胱癌辅助检查,MRI,T1WI肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号; T2WI多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液; 能较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度。,17,膀胱癌辅助检查,膀胱镜检查,明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况； 对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。,18,膀胱镜检查,术中见：前尿道未见异常，精阜大小正常，前列腺部尿道1个视野，前列腺两侧叶增生明显，膀胱颈稍抬高，膀胱三角区、两侧壁、顶壁等可见明显增厚、血管纹理紊乱、大量大滤泡样结构。 病理诊断：（膀胱新生物）内翻性乳头状尿路上皮肿瘤，并低级别尿路上皮癌，区域有间质浸润。,19,病理检查,TNM分期法,分期,20,膀胱癌其他检查,转移情况： 骨扫描 胸部CT PET-CT,21,膀胱癌其他检查,尿脱落细胞检查 敏感性：13-75%;特异性:85-100% 荧光原位杂交（FISH） 敏感性:70-96%;特异性:65-96% 尿膀胱癌标记物 膀胱肿瘤抗原(BTAstat BTAtrak) 核基质蛋白22 (NMP22) ImmunoCyt,22,All 4 tumor biomarkers exhibited diagnostic utility for predicting bladder cancer. Among them,CYFRA 21-1 and NMP22 were the most effective at predicting bladder cancer.,Seri Jeong.Clinica Chimica Acta,2012;414(24):93-100.,Combined urine markers,23,24,窄带光成像膀胱镜（Narrow Band Imaging，NBI）,膀胱癌其他检查,25,如何判定膀胱癌的分期？,问题,原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵及肌层 T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2) T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2) T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织 T4 T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁,区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结 N2 多个真骨盆内淋巴结 N3 髂总淋巴结 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移,UICC-2009年第七版-TNM分期,26,膀胱癌分期,侵犯黏膜下层（T1期）： 肿瘤下方的黏膜下层线状高密度影保持连续。,侵犯浅肌层（T2a期）：黏膜下层线状强化影中断，且高密度的病灶累及肌层的内一半。,27,膀胱癌分期,侵犯深肌层（T2b期）： 侵及肌层的外一半，且局部膀胱壁轮廓出现凹凸不平或内收、僵硬。,侵犯壁外脂肪（T3期）： 癌组织侵犯膀胱壁外膜间隙，膀胱壁外缘毛糙，脂肪间隙内见条索样或团块样影，病灶相似程度的强化。,28,膀胱癌分期,盆壁转移（T4b期）,侵犯前列腺（T4a期）,29,辅助检查,临床分期：T3NXMX,30,31,问题,膀胱镜检查发现前列腺部尿道肿瘤，如何分期? 尿道前列腺间质浸润的膀胱癌比透壁前列腺间质浸润的有更好的疗效。 尿道内前列腺间质浸润应分类为T2（根据尿道分期而不是膀胱分期） 膀胱憩室的肿瘤如何分期？ The vast majority of bladder diverticula are acquired and do not contain a muscularis propria layer . Thus, diverticular invasive cancer has no T2 category.,32,第八版 TNM 分期,33,第八版 的更新,DOI:10.1016j.eururo.2017.12.018,膀胱癌治疗,非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）,经尿道膀胱肿瘤切除术 术后治疗： 膀胱灌注化疗/BCG治疗复查膀胱镜再次TUR或根治术 高危患者可直接选择根治性手术或放疗。,34,35,NMIBC危险因素分级,36,根治性膀胱切除术。 术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风险、姑息性肿物切除，行术后辅助放、化疗。 希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化疗；放疗4550Gy时膀胱镜评价，有效完成后续放疗，效果差挽救手术。 T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。,肌层浸润性膀胱癌（T2T4a）,MIBC膀胱癌治疗,膀胱癌-化疗,方法：1992-2010年，372名接受RC+LND的患者入组，患者接受或未接受术前化疗（新辅助NACT，辅助ACT，挽救性化疗SCT）。 结果：患者平均69岁，83.5%为男性，平均随访51月。 结论：新辅助化疗可以降低肿瘤级别，但与预后无关。三种化疗均能提高疾病特异性生存率，但不能提高总体生存率。,Nathan R. Starke*, USE OF PERIOPERATIVE CHEMOTHERAPY IN THE BLADDER AND THE EFFECT IN DOWNSTAGING ANDSURVIVAL Houston, TX,37,挽救性手术治疗,是否可以延长患者生存期尚存争议。 47例患者接受（顺铂，吉西他滨，紫杉醇）联合化疗后，4人完全缓解，27人部分缓解，其中12人接受转移灶切除术，其中7人也接受原发病灶的切除。平均随访32月。 相对于非手术患者， 接受手术患者的2年无进展生存率及总体生存率明显增高(72.9% vs 0%, 91.7% vs 10.6%） 结论：虽然肿瘤转移部位，数目及年龄有差异，但对于化疗有反应患者，挽救性手术治疗可延长患者生存期 。,Saika, T,et al. Could a salvage surgery after chemotherapy have clinical impact on cancer survival in patients with metastatic urothelial carcinoma?,38,机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱全切术+回肠通道尿流改道术+术后化疗,手术范围： 膀胱、前列腺、精囊切除 + 盆腔淋巴结清扫 病理结果： 1、膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌，肿块大小3.51.51cm，癌组织侵及外膜层，脉管内可见癌栓，神经受累。 2、双侧输尿管断端、输精管残端及前列腺端切缘未见癌残留，双侧精囊腺未见癌侵犯。 3、左髂内、左髂外、左闭孔淋巴结可见癌转移。,TMN分期：T3aN2Mx,手术治疗,39,问题,膀胱癌的盆腔淋巴结的清扫范围？,2002-2009年间，南加州大学 VS 俄亥俄州大学 646例膀胱癌根治术+淋巴结清扫患者。 PT2期肿瘤中有11%发生淋巴结转移，pT3a期肿瘤有44%发生转移。 所有阳性淋巴结中，28%位于主动脉分叉上方，13%位于髂总及骶前区域，59%位于髂总动脉分叉以下。 术后病理分期pT2b者，30%阳性淋巴结位于髂血管分叉上方。 术后4年总生存率及无复发生存率分别为44%与36%。,推荐扩大淋巴结清扫,Ryan Dorin*, et,al. Incidence of Lymph Node Metastases Above the Iliac Bifurcation in Patients Undergoing Radical Cystectomy With Extended Lymph Node Dissection.,41,42,不推荐扩大淋巴结清扫,ASCO2016-4503 375名患者，随机分组。局部PLND组为191人，扩大PLND组为184人。,两组无明显统计学差异,43,尿流改道,Hautmann RE, et al. Eur. Urol. 2013;63(1):67-80.,原位新膀胱术 回肠 乙状结肠,回肠膀胱术 输尿管皮肤造口术,可控,不可控,44,45,Stein JP, Skinner DG. Surgical Atlas: The orthotopic T-pouch ileal neobladder.BJU Int. 2006;98(2):469-82.,T型回肠新膀胱,46,W形回肠代膀胱 U形回肠代膀胱 带输入袢的U形回肠代膀胱 全去带乙状结肠代膀胱 T形回肠代膀胱,手术改进,47,机器人辅助膀胱根治切除术（RARC）患者术后30天内并发症明显低于开放组，而30-90天及90天之后的并发症两者无显著差异。 70岁的RARC患者在术中输液量，输血量，术后排气时间，正常饮食时间，术后住院时间方面明显优于开放组。 术后短期及长期并发症方面与年龄无关。,机器人手术的优势,48,膀胱根治术后并发症,发生率28-64%，围手术期死亡率2.5% 肠梗阻 泌尿系感染 尿失禁、排尿困难（原位代膀胱） 回肠造瘘口回缩、套叠、狭窄 闭孔神经损伤 血管损伤、淋巴漏 性功能障碍,49,预后,Goossens-Laan CA, et al. BJU Int 2012;110:22632.,50,进展,膀胱癌的早期诊断技术 尿液中miRNA，预测化疗敏感性。 纤维母细胞生长因子受体3（FGFR3） 转移性膀胱癌的综合治疗 靶向治疗： VEGFR的特异性拮抗剂： 贝伐单抗 HER-2原癌基因产物：Herceptin 免疫治疗： PD-L1（程序性细胞死亡蛋白-1配体抑制剂） 阿替珠单抗Atezolizumab 度伐单抗（durvalumab）,51,展望,膀胱癌手术的规范和创新 开放-腹腔镜-机器人-无切口,52,EAU2018模拟法庭-病例一,61岁男性商人，身体情况非常好，离婚但有新的伴侣， 影像和TUR-BT诊断为T2期高级别膀胱癌。 患者接受GC方案的新辅助化疗后进行了全膀胱切除+原位新