危重症识别与评分系统应用.ppt

1,危重症识别与病情评估,国家卫生和计生委北京医院 张新超 2012,4,2,contents,3,急诊科是大多数患者就诊的第一站 疾病谱广，病情轻重相差甚大 突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多 合并多种基础疾病 来诊患者多以某症状或体征为主导 患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高 危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预 有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命 （ami、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）,急诊学科的特点,4,我国目前每年大约有近7000万急诊患者，其中约6-8%（500万）为危重患者，需要立即救治。 急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化、流感、群体中毒等诸多不确定情况时，急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择 。,病情评估意义,5,突发公共卫生事件的病人集中送治,6,濒死患者 危重患者 急症患者 非急症患者,危重症识别-病情分类,7,危重症识别-濒死患者,急诊最危重的病人。判断濒死的指征： 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0； 脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸； 瞳孔散大、对光反应消失 心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等 立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方法要简单、快速、有效,不能真正反映技术水平的高低,8,生命体征不稳定，但又不是濒临死亡 严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏 性休克、上消化道大出血、高渗昏迷 等 要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗的反应，及病情的变化。,真本事，含金量高,危重症识别-危重患者,9,急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险 acs、aecopd、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕 等 具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉以轻心,火眼金睛；否则易出医患纠纷,危重症识别-急症患者,10,生命体征稳定，一般情况好 上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染 等 一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理,风险发生率低,危重症识别-非急症患者,11,按病情轻重缓急实施救治,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,12,疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严 重并发症间的关系甚为密切 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不 仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发 现可能出现的并发症，而且对于早期干预以阻止 疾病的进展有重要意义； 要努力救治可预防性死亡(preventble death)， 进行疾病评价十分必要。,病情评估意义,13,部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发 挥抢救室的抢救功能 全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情 告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分 有益的。,病情评估意义,14,相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评 分系统知之不深，使用也不充分。 若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度 已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病 的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的 医生或护士的判断结果都可能有很大出入。,病情评估意义,15,如何做好病情评估,病史和体征是诊断的主要基石 全面收集临床资料 应用自重到轻的诊断思路 辅助检查结果 应用正反诊断思路 全面详尽的诊断 善于和相关科室联系 了解和掌握常见危重症评分,16,急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征 和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃 至预后包括面临死亡危险进行量化评价。 虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著 的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会 因多种因素的影响而受限。 不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象 也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评 估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评 分预测的作用和价值。,急危重症病情评分,17,较为常用的危重症评分： 早期预警评分(ews)和改良早期预警评分(mews)； 急性生理功能和慢性健康状况评分ii、iii (apache ii，iii) ； 昏迷程度评分 (gcs)； 多器官功能不全评分 (mods)； 急诊脓毒症死亡率评分 (meds)； 急性胰腺炎评分，上消化道出血评分 ,急危重症病情评分,18,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分 需要紧急处理或收入专科病房、icu监护治疗 的最佳截断点,19,apache(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了 3个发展阶段(1981-)， 即apache i-iii。 apache最为常用。由急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况3部分组成。 总分值为 0-71 分。 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于icu、急诊。,apache评分,20,apache 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 - 10分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率约 50%； - 20分，病死率约 80-100%。 apache对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。,apache评分,21,apache评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性。 apache参数常取 24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。 急诊病人应用受限。 -因 apache评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。,apache评分,22,格拉斯哥昏迷量表,23,gcs计分与预后有密切相关： 8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,24,mods评分,25,mods评分,与icu病人的病死率有显著正相关关系。 - 20分，死亡率100% 与存活患者住icu时间呈正相关关系。 各个变量对预后的预测价值：gcs影响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。 不足： -缺乏对胃肠功能的评价； -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。,26,meds评分,急性脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis score，meds) 根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患 者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便。 meds评分对于符合全身性炎症反应综合征(sirs)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率。,27,meds评分,28,meds评分,评分项中，“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主观 因素影响。 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比例 与我国国情不符。 人群不同，也影响评分的总体结果。,29,社区获得性肺炎常用评分,psi分级 i 和ii级 患者 门诊治疗 iii级 入住观察病房或短期住院治疗 iv 和 v 必须住院治疗,1. fine mj et al. n engl j med. 1997;336:243-250 2. lim ws et al. thorax. 2003;58:377-382,curb-65评分系统,患者评分0-1分，死亡率19%) 作为重症cap患者接受入院治疗或icu治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: c-意识障碍* u-尿素氮 7 mmol/l r-呼吸频率30/min b-血压 (sbp 90 mmhg or dbp 60 mm hg) 年龄 65 岁,组 1 死亡率低 (1.5%),组2 死亡率居中 (9.2%),组 3 死亡率高 (22%),lim ws et al. thorax. 2003;58:377-82.,*对人、地点、时间的认知障碍,31,grace危险评分,32,grace危险评分,适用于18岁以上成人 适用于所有acs患者 适用于急诊、icu等 对急性胸痛病人进行危险分层 指导制定住院期间治疗策略 -大于133分，从血运重建中获益 预测院内及远期病死率,33,grace危险评分,34,grace危险评分,35,timi危险积分,36,rockall评分,37,rockall评分,0-3分 死亡危险很低 4-5分 死亡危险可达30% 5分以上 死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测,38,blatchford评分,39,blatchford评分为0可不行内镜治疗,blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于rockall积分,敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值8.6%,0分 低危；1分 高危,40,急性胰腺炎ranson评分,41,急性胰腺炎ranson评分,0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎。 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估。,42,“急危重症”实质是急症与危重症两个层面； “预测”主要包括评估严重程度和评价预后。 其中对急症的“预测”更偏向于其危险分层的评估，目的之一在于对急症高危患者采取更为积极的治疗干预措施； 对“危重症预测”则是在于更多地协助医生动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的危险，并指导治疗措施的恰当选择与医疗资源的合理利用。 对急症与危重症的预测，既有共性，也有特性。,其 他,43,急诊实践的若干基本原则,