《急诊医学总论》PPT课件.ppt

1,急诊医学 一门新专业？ =全科、通科？,成都医学院第一附属医院急诊科 罗绍军,2,目的与要求,目的与要求：了解急诊医学的发展史、范畴及急诊医疗服务体系、灾害医学基础，熟悉急诊病史采集及急诊诊断方法，掌握急诊病人的特点，急诊诊断的原则、步骤、急诊医师应注意的相关问题。 重点：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤。,3,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊医学概念: 对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制.,4,急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科. 国际正式承认迄今仅20余年.(1979年) 我国于1987年5月于杭州正式成立“中华急诊医学学会”，急救统一呼号“120” 急诊医疗救援工作的状况，往往标志着一个国家、一个地区的整体医疗卫生水平和卫生管理状况。,5,急诊医学的范畴,1、初步急救（First aid）BLS、 BTLS 2、复苏学（Resuscitatology） 3、危重病医学（Critical Care Medicine） 4、创伤学（Traumatogy） 5、急性中毒（Acute Intoxication） 6、儿科急诊（Pediatric Emergency） 7、灾害医学（Disaster Medicine） 8、急诊医疗服务体系（Emergency Medical Service System，EMSS）管理学,6,急诊医疗服务体系,急诊医疗服务体系的任务: 从院前急救的初步救护，到抢救急危重症，以及自然灾害或事故时抢救受害者和减轻伤亡程度,7,急诊医疗服务体系的组织与管理 包括院前急救、医院急诊科急救、加强监护病房或专科病房 院前急救 ：通讯、运输、急救人员物资,8,急诊诊断,1、急诊病人的特点： 1）病情及临床表现多样性和复杂性 2）紧急性，分秒必争 3）收集病史受限 4）了解法律问题，记录详细完整 5）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU 6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断,9,2、急诊诊断原则 1）要把握病人全身各系统的功能状态 2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征 3）发病机制分析 4）及时把握病情变化 3、紧急度与重症度的判断,10,4、急诊诊断步骤 1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式） 2）紧急检查 3）进一步的病史询问及体格检查 5、急诊医师注意事项 1）良好的医患关系 2）尊重患者 3）社会性 4）自我防护,11,应社会需要而生,对几次战争伤亡人数和原因的分析 第一次世界大战伤死率高达84 第二此世界大战伤死率45 朝鲜战争伤死率25 越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下 对交通意外急救结果的分析 对心源性猝死的重视,12,在探讨中发展,美国 60年代：侧重于创伤与中毒 欧洲 70年代：侧重于与创伤与疾病 中国 80年代：侧重于疾病与创伤,13,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,14,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ” 急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权,15,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作 80年代，其他专业医生培训急诊医生 90年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材 全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,16,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典 自然情况 岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重 医疗情况 全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和意外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,17,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车 急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护 直升机是一种常规的急救运输工具 平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,18,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件； 1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊科； 1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);,19,1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会,20,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。,21,20年后的急诊医学十字路口,专业领域不明, 科研方向不清 学科地位受到怀疑 医院管理者不重视 专业技术队伍不稳定 硬件结构脆弱,22,在SARS事件中急诊的作用,始终站在第一线职责要求 承担最大风险职业特点 不计报酬，任劳任怨-学科特点 512汶川大地震,23,急诊向何处去 ？,24,急诊进一步发展的条件,与时俱进 政策调整 硬件建设 业务培训 关系协调,25,问题的提起,近年急诊需求增长 医院收入急诊是大头 各医院急诊普遍发展 投诉纠纷也大头 医疗、服务质量 都在考虑急诊 卫生部 院长们 急诊医师,设备是其它科换下来 院内听不到急诊声音 教学靠其它科 奖金比平均低 院内非议不少 没人愿干 谁都能干 急诊医院？急诊室？,26,工作？专业？,一份不得不有人干的工作？ 各科年轻医师在这里锻炼 需要一批雷锋，不为名、不为利 工作职责：找人、求人 一个专业性不强的专业？ 卫生部说它是专业 院长们想不出它为什么是专业 全科医师？ 一门与内外妇儿并列的临床专业？,27,老师那辈没有,以前是急诊室，没有专业也挺好 疾病是个全过程，不能把急诊割出去 急诊医师“万金油（清凉油）”水平低 急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要,28,讨论内容,医疗需求的变化 临床医学的变化 医学专业应具备的条件 急诊医学的专业特点 临床举例,急诊医学专业,急救急诊的管理与实施,29,近年急诊需求增加,富起来了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了 就医观念变了 老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的 医保政策引导 自费病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销 急诊量：2003年比2000年增加40%,30,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群 前十位死因与医院急诊 心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8% COPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1% 自杀 4.4% 肺炎 3.5% TB 2.8% 其他感染 2.5% 肝硬化 2% 围产期 2% 早期、有力的干预可能提高救治成功率 专业干预可能提高救治成功率,31,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题 心肌梗死融栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝 “黄金时间”没抓住，常有严重后果,32,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要 成本低，效益大户 社会看医院的主要窗口之一 社会要求高/纠纷高发 医院医疗质量是一根环环相扣的链 各专业和科室都只是一环，急诊也是 链的强度取决于其中最薄弱的一环 只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,33,急诊专业范围,腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术 自：American College of Emergency Physician,34,灾害医学,灾害医学 应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学 灾害在增加 飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾 社会的责任、医学的责任，近期较快发展,35,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门 诊,急 诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。 院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由医院承担发展 责任。 界面另一方也有责任,36,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 先救命，后治病,37,急诊医学临床思维,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专科,急诊科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,先开火 后瞄准 Firing before aiming,38,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,39,急诊管理特点,病人特点：病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大 24小时服务、全年无休纠纷风险大 急诊任务特点：救命救急/评估分流 工作人员特点： 年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院） 边缘学科，协调共事,40,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业 医学进步要求对传统分科进行补充 边缘学科 临床医学整体的不同分工 互相补充衔接，各有侧重，但不能互相替代 提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,41,急诊实例1： 73岁男性,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压,42,思路,心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？CKMB,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！,思维 措施,43,急诊实例2：65岁女性,夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中,44,思路,卒中性质：出血？血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CT 脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非怀疑感染不LP 脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,45,急诊实例3 56 岁男性,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 R 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷， 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷,46,专业基础与治疗措施,内分泌 高糖高渗 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压,急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,47,急诊实例4 37 岁男性,2分钟前从过街天桥摔下 查体：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), B超:脾周液区 大致诊断：复合伤,48,思路,神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊 ABC、张力气胸、iv、O2 有关科室到位 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,49,急诊实例5,男40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线 无偏移,脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍 留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥,50,惊厥时转入 急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝 表现,51,思路,神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人经检查证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,52,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作,53,急诊科研,研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律 研究引用各种现有的或发展新的救治手段：如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融栓. 研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术 循证医学,54,急诊医学与危重病医学,相同或相似 危重症多来自急诊，急诊中有危重症 整体观与临床思维 诊治手段,差异 急诊中大量非危重 EM门诊式管理，CCM病房式管理，缴费、医师管理 急诊抓最突出损害，CCM在EM基础上还要作全身脏器功能评估 急诊有突出的鉴别诊断内容 急诊治疗突出最急，不让他死，CCM更多考虑均衡，救他活,分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定,55,急救急诊的管理与实施,1）院前急救的组织管理 2）灾害医疗救援的实施 3）院内急诊科的建设,56,急诊医学的专业范围,院前急救 平时 战争 灾害 院内急诊 急诊室急诊 病房及其它部位急诊,57,（一）院前急救的组织管理,58,院前急救现状,需求增加 富了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了 讲人权了 人命重要了 交通方便了、事故增加 工业化，灾害工伤增长 国家开放，投资环境 社会进步到一定程度的必然,供给落后 各个急救系统互相独立 120、122、119、110未成体系，造成不必要的资源浪费 低利用 补偿不足，可持续发展？ 救护车质量、设备、人员规范 急诊医院布点缺区域规划 与消防/公安/公交/通讯少协调,59,群众不满、不用 急救资源浪费 群众急救教育滞后 灾害、事故-行政临时抱佛脚,60,发展院前急救任务紧迫,适应群众需求 城市现代化的一部分 思路 主要不是资源不足，而是管理不到位 组织、协调、队伍、政策 可持续发展 谁是发展和组织院前急救的责任者,61,院前急救处在社会/医院界面中,急诊病人随时大量发生在社会中 灾害事故既是社会问题又是医疗问题 急救需多方面参与 社会各部门：公交、公安、消防 群众教育 医疗卫生专业队伍 社会急救并非医院功能所能涵盖 群众和国际通过急救既看社会又看医院,62,组建EMSS中的难点,明确责任者 投资、运行补偿机制 人事与分配制度 与医院关系,63,（二）灾害医疗救援,64,什么是灾害,灾难的定义:生命、财产损失超过当地医疗、社会资源所能负荷。 对急救中心与医院而言 因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击 突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,65,灾害威胁,9-11 唐山地震、汶川地震 火车事故 地铁 矿山 山体滑坡 战争,66,灾害医学,医学必须面对灾害 急诊医学一部分 院前-院内都相关 特点 对病人：不以个体为中心 医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性 需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,67,灾害现场,抢险队 担架队 消防队 警察（交通、安全与秩序） 医疗队 家属支持 后勤支援 总指挥：一线、二线,68,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症 各司其职，避免混乱,69,分诊区,分诊 高级与一般抢救、死亡 明显的标记 登记建档：所有伤员或死者 包括发现地点 收集鉴别身份的物品和文件 高年护士,70,高级抢救区,有立即的生命危险 A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止 B：呼吸不全或趋于停止 C：休克、心包填塞、活跃出血 解除气胸 镇痛、保暖、抗惊厥 可能干扰其它病人的人 需相应的空间、人员和设施、物品,71,一般抢救区,骨折固定 伤口包扎 一般医护人员,72,后送转运区,各类等待后送 包括惊吓或其他撤离人员 依轻重缓急有先后秩序 观察病情变化 一名医师或高年护士负责,73,后方医院,就近指定 各方支援：调集各类资源 解除或限制其它业务 启动院内应急体制，一切为前方 后备和其他支持医院 入院前联络和尽可能多的伤员信息 同样设分诊、高级抢救、一般抢救 各类可能的设施前移,74,灾害的平时应对,各有各的责任 政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部 医院和城市EMSS：预案、队伍、物品 市民：急救自救知识 城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队 有备无患、认真对待,75,（三）院内急诊科建设,76,急诊近年受到重视,各医院纷纷投资扩建 卫生部 规财司：急诊医学项目 医政司：中意急诊医学研讨会 市卫生局：局长要听意见 各地纷纷办学习班 院内急诊到底怎么搞？,77,院内急诊现状,长期滞后、有发展 空间：医院各科中最差 队伍：医院各科中最弱 未成专业 成了科、没队伍，各科年轻医师轮转 专科急诊为主，供求矛盾 跨科病人扯皮，越重越没人管 没人研究急诊病人特点 急诊不急 群众、医师普遍不满意,78,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量： （1）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍 （2）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调 （3）硬件环境建设,79,急诊专业队伍,是发展急诊（专业、质量）的必要条件 急诊专业医师与轮转医师（教学医院） 1/3 二线应是急诊专业医师 越高越固定 与其它传统专业一样的医教研任务 符合专业特点的培训（含管理能力） 大护士,80,展望院内急诊,医院将重视急诊、将主动研究如何发展 扩建 调人、培训 加强与急救网联系 加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究 急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展 政府将重视院前急救，将选择政策 游移，缓慢,81,展望