探讨移位掌骨骨折的手术治疗

1 / 8 探讨移位掌骨骨折的手术治疗 摘要： 目的 探讨移位掌骨骨折的手术治疗效果。方法 XX 年 5 月至 XX 年 11 月，解放军第 309 医院骨科对采用手术治疗移位掌骨骨折并获得随访 68 例 (76 处 )患者资料进行分析总结。男 52 例，女 16 例，年龄 1552 岁，平均 30.2 岁。单发骨折 60 例，多发骨折 8 例。闭合性损伤 62 例 (68 处 )，开放性骨折 6 例 (8 处 )，其中 2 例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折 34 例 (34 处 )，掌骨干骨折 27 例 (33处 )，基底骨折 7 例 (9 处 )。采用手术方法切开复位 AO 微型钢板或单纯 AO微型螺 钉内固定，术后早期功能锻炼。结果 68例患者随访 612 个月，平均 8 个月， 66 例患者伤口一期愈合。 2 例挤压伤患者发生感染，于术后 6 周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制，其中 1 例 (2 处 )骨折畸形愈合。骨性愈合时间平均为 11 周 (812 周 )。按照手指总主动活动度(total active motion TAM)的评级标准并参考手指总主动屈曲度 (total active flexion TAF)的评级标准进行评定，优 54 例 (58 处 )，良 8 例 (9 处 )，中 4 例 (6 处 )，差 2 例 (3处 )。优良率为 91.2%。结论 切开复 位， AO 微型钢板或单纯AO 微型螺钉内固定是治疗移位掌骨骨折的一种有效方法，早期功能锻炼对功能恢复至关重要。 关键词： 掌骨 ;骨折 ;骨折固定术 2 / 8 掌骨骨折在临床手外科中较为常见，早期良好复位和可靠内固定对手部功能恢复至关重要。如不及时恢复其解剖位置，可造成手功能残疾。 XX 年 5 月至 XX 年 11 月解放军第309 医院骨科对 68 例移位掌骨骨折进行手术内固定治疗，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 XX 年 5 月至 XX 年 11 月解放军第 309医院骨科采用 AO 微型钢板或单纯 AO 微型螺钉 内固定治疗移位掌骨骨折且有完整随访资料 68 例 (76 处 )进行总结，男 52例，女 16 例，年龄 1552 岁，平均 30.2 岁。单发骨折 60例，其中第 2 掌骨骨折 3 例，第 3 掌骨骨折 7 例，第 4 掌骨骨折 18 例，第 5 掌骨骨折 32 例，多发骨折 8 例，均为第 4、5 掌骨骨折。致伤原因：撞击伤 51 例，摔伤 9 例，机器伤 5例，挤压伤 3 例。闭合性损伤 62 例 (68 处 )，开放性骨折 6例 (8 处 )，其中 2 例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折 34 例 (34 处 )，掌骨干骨折 27 例 (33 处 )，基底骨折 7 例 (9 处 )。受伤到手术时间：开放性骨折均在 38 h 内急诊手术，闭合性骨折最短 1 天，最长 42 天。单纯用 AO 微型螺钉内固定 8 例 (8 处 )，用 AO 微型钢板内固定 60 例 (68处 )。 1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，在止血带控制下操作。闭合性骨折，采用背侧纵形切口，相邻两掌骨骨折可用一个3 / 8 切口完成。开放性骨折先进行清创，根据伤口情况适当延长暴露骨折端。术中对骨膜适当剥离，注意保护伸肌腱、支持带、关节囊。直视下牵引复位，掌骨颈和基底骨折用 T 型或L 型钢板固定 (图 12)，掌骨干粉碎或横形骨折用直型钢板固定 (图 3)，将钢板适当塑形后一般安放在骨折端背侧方，缝合或邻 近掌背筋膜瓣转移覆盖钢板。掌骨干长斜形骨折用单纯螺钉固定 (图 4)，一般用 23 枚螺钉垂直于骨折线固定。术中察看骨折端解剖标志是否还原，以确定复位情况，同时活动手部各关节检查内固定是否牢固。经 C 臂透视检查骨折复位固定满意后，止血，闭合伤口。对于合并伸肌腱损伤者同时予以修复。术后一般不需外固定，但对有合并肌腱损伤者，术后石膏外固定 34 周。 1.3 术后处理 对于无合并肌腱损伤的骨折用钢板或螺钉固定者，术后 24 h 换药，开始主动性的手部功能锻炼，指导患者适度的主动屈伸掌指关节和各指间关节，术后 1 周内手部功 能锻炼为每天 12 次，每次 23 下的主动屈伸指活动，1 周后逐渐增加锻炼次数， 34 周后可施适当外力被动活动手部各关节。对有合并肌腱损伤者应在术后 3 周开始进行渐进性功能锻炼。术后 2、 6、 12、 16 周时复查 X 线片，观察骨折愈合情况。 图 1 32 岁男性患者，第 5 掌骨颈骨折术前 X 线片及4 / 8 术后 X 线示用 L 型钢板固定 8 周骨折线消失 图 2 51 岁男性患者，第 4， 5 掌骨基底粉碎骨折术前 X 线片，术后示骨折复位满意固定牢固 图 3 25 岁男性患者，第 5 掌骨干骨折术前及术后 X 线片 图 4 26 岁女性患者，第 4 掌骨斜形骨折，用 2 枚螺 钉固定，复位满意，固定牢固 2 结果 68 例患者随访 612 个月，平均 8 个月， 66 例患者伤口一期愈合。 2 例挤压伤患者发生感染，于术后 6 周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制。术后复查 X 线片，有 1 例(2 处 )骨折畸形愈合，无骨折不愈合、内固定物松动、断裂等情况出现。骨性愈合时间平均为 11 周 (812 周 )，患者恢复伤前生活用手状态或重返工作岗位的时间为 1012 周。术后平均 6 个月 (412 个月 )取出内固定物。按照手指总主动活动度 (total active motion， TAM)的评级标准并参考手指总主动 屈曲度 (total active flexion,TAF)的评级标准 1，对本组病例进行评定 (表 1)。表 1 评定标准本组病例结果显示：优 54 例 (58 处 )，良 8 例 (9 处 )，中 4 例 (6 处 )，差 2 例(3 处 )。优良率为 91.2%，骨折部位优良率为 88.2%。 3 讨论 3.1 移位掌骨骨折的手术必要性 第 25掌骨微弯曲，凹面在掌 侧，四个掌骨呈放射状排列，远端由掌骨深横韧带相连，掌侧骨间肌和背侧骨间肌附着于掌骨上。其完整与稳5 / 8 定对手功能发挥至关重要，虽然多数掌骨骨折可以通过保守治疗获得满意效果，但对有移位骨折、粉碎骨折、多发骨折、关节内骨折、开放骨折等常需考虑手术治疗 24。移位不稳定骨折，手法复位及外固定维持比较困难，掌骨易发生旋转、短缩、成角畸形，从而影响手部外形和功能。而手术治疗可使骨折端获得解剖复位、初始稳定及术后早期功能锻炼，有利于手部外形和功能恢复。 3.2 手术要点及疗效分析 掌骨骨折按其骨折部位分为掌骨头骨折 、颈部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于软组织较多，骨折后比较稳定，移位几率小。而掌骨颈骨折多属不稳定骨折，因掌侧骨皮质常粉碎，复位后掌侧有骨缺损，再加上骨间肌牵拉作用，易发生错位及成角畸形。基底部骨折要考虑是否有腕掌关节损伤。掌骨骨折手术治疗方法较多，主要有克氏针固定、单纯螺钉固定、钢板固定、微型外固定架固定等 2。本组采用单纯 AO 微型螺钉固定 8例 (8 处 )， AO 微型钢板固定 60 例 (68 处 )。单纯螺钉固定主要适用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折线至少应在骨干直径 2 倍以上，一般用 23 枚螺钉垂直骨折线固 定，操作时避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端把持力。微型钢板固定适应证相对较广，手术操作时遵循生物学固定原则，其形状多样，有 T 型、 L 型、直型。直型钢板适用于干部骨折， T 型、 L 型钢板适用于靠近关节部位的骨折。钢板一般6 / 8 放置在骨折端背侧方，不固定关节，将邻近掌背筋膜转移覆盖在钢板上，以保护伸肌腱滑动、减少肌腱黏连。微型钢板在抗弯、旋转及抗压能力比克氏针可靠，足以抵抗手部肌肉牵拉，所以术后一般不需外固定，可进行早期功能锻炼。本组无掌骨头骨折， 68 例骨折均发生在关节外，骨折平均愈合时间为 11 周，优良率为 91.2%，与文献报道相似 5， 6。差2 例，主要因为原发损伤较重、术后感染、肌腱外露所引起，其中有 1 例 (2 处 )骨折畸形愈合。 3.3 功能康复训练的重要性 术者应重视功能康复训练的重要性，将功能康复训练贯彻于治疗全过程。术中充分注意保护骨折端血运，做到解剖复位，固定可靠。术后除肌腱断裂者外，均在术后 24 h 开始进行主动掌指关节及指间关节适度屈伸活动，虽然有些患者活动不充分，但只要活动就为以后良好功能恢复创造了条件，我们要求患者在术后 1 周内每天活动 12 次，每次主动屈伸掌指关节及指间关节 23 下，如果活动过多 ，会使手部肿胀明显，反而不利于手功能恢复。1 周后逐渐增加活动次数， 34 周后可施适当外力被动活动手部各关节，有条件时术后进行物理康复理疗，对功能恢复更有帮助。 X 线片显示骨性愈合后，才能使用患手从事正常劳作，本组有 6 例功能恢复欠佳者，有的是因肌腱断裂、有的是因疼痛，术后早期未进行主动屈伸指活动锻炼，以致晚7 / 8 期手功能受限。 【参考文献】 1 张长青，田光磊，胡琪，等 .AO 微型螺钉内固定术在 手 部 骨 折 治 疗 中 的 应 用 . 中 华 骨 科 杂 志 ， XX ，27(11):828-831. 2 Dailiana Z， Agorastakis D， Varitimidis S， et al.Use of a mini-external fixator for the treatment of hand fractures.J Hand SurgAm， 2016， 34(4):630-636. 3 Ozer K， Gillani S， Williams A， et al.Comparison of intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal fractures.J Hand SurgAm， XX， 33(10):1724-1731. 4 Souer JS， Mudgal CS.Plate fixation in closed ipsilateral multiple metacarpal fractures.J Hand Surg Eur Vol， XX， 33(6):740-744. 5 Omokawa S， Fujitani R， Dohi Y， et al.