_胆管内乳头状肿瘤的CT及MRI表现.pdf

作者单位: 214002， 无锡， 南京医科大学附属无锡市第二人民医院放射科( 李斌) ; 214400 江苏省江阴市徐霞客医院放射科( 袁仪浪) ; 214001 无锡， 南京医科大学附属无锡市人民医院放射科( 石双任) ; * 通讯作者 腹部放射学 胆管内乳头状肿瘤的 CT 及 MRI 表现 李斌，袁仪浪，石双任* 【摘要】 目的探讨胆管内乳头状肿瘤的 CT 及 MRI 表现。 方法 回顾性分析 9 例经手术病理证实的胆管内乳 头状肿瘤的 CT 及 MRI 资料。6 例行 CT 扫描， 其中 5 例行增强扫描; 4 例行 MRI， 其中 3 例行增强扫描; 4 例行 MR 胰胆管成像。分析肿瘤的部位、 形态、 胆管扩张程度、 乳头状结构密度、 信号及强化特点等， 主要对其大体形态学的 影像表现进行分类。 结果5 例位于肝左叶胆管， 2 例位于肝右叶胆管， 1 例位于肝左右叶胆管， 1 例位于肝门部 胆管。6 例病灶表现为 “囊性肿瘤” 外观( 其中 4 例行 MR 胰胆管成像者表现为胆管囊状扩张) 。囊壁可见多发乳 头状结节， 其中 2 例 “囊内” 可见漂浮的乳头状结构，1 例仅表现为肝内胆管局限性串珠状扩张。1 例表现为肝右 叶局限性增宽， 其内可见 “铸型” 肿块影。1 例表现为肝门部胆管息肉状结节。乳头状结构 CT 平扫多呈等密度， MRI 平扫多呈等 T1及等 T2信号。增强扫描动脉期 7 例乳头状结构表现为轻度强化， 静脉期强化有所降低。1 例 乳头状结构增强扫描动脉期明显强化， 门静脉期呈持续强化。 结论囊性肿瘤型、 胆管内息肉状肿型、 胆管黏膜 播散生长型、 胆管内铸型生长型及胆管内漂浮型是胆管内乳头状肿瘤的影像表现形式， 各种类型可混合存在或相 互转化。 【关键词】 胆管胆管肿瘤体层摄影术， X 线计算机 磁共振成像 CT and MR Features of Intraductal Papillary Neoplasm in Bile Ducts LI Bin， YUAN Yilang， SHI Shuangren Department of Radiology， the Affiliated Wuxi No 2 People s Hospital of Nanjing Medical University， Wuxi， Jiangsu Province 214002， P R China 【Abstract】 ObjectiveTo investigate CT and MR features of intraductal papillary neoplasm in bile ducts Methods CT and MR findings of 9 patients with intraductal papillary neoplasm in bile ducts confirmed by operation and pathology were reviewed retrospectively Six patients underwent CT plain scan，and among them 5 patients underwent CT contrast en- hancement scan Four patients underwent MR plain scan and MRCP，among them 3 patients underwent contrast enhance- ment scan The location，shape，extent of dilatation of the bile duct，density of the papillary structures，signal intensity and patterns of enhancement were analyzed The imaging features were classified and to correlate with gross appearances ResultsThe tumors were located in left hepatic lobe in 5 cases，right hepatic lobe in 2 cases，both right and left hepatic lobes in 1 case，hepatic hilum in 1 case “Cystic tumor”appearance with multiple intramural papillary nodules were showed in 6 cases，and 2 of them demonstrate floating papillary structures within the“cysts” Focal aneurysmal dilatation of intrahepatic bile ducts was noted in 1 case，focal dilatation of the bile duct in right hepatic lobe with cast like intraductal tumor in 1 case，and polypoid nodule at hepatic hilum in the remaining 1 case The papillary structures showed predomi- nantly iso- attenuation on noncontrast CT and iso- intensity on T1WI and T2WI The papillary structures in 7 cases demon- strated mild enhancement on arterial phase and slight decreased on venous phase The papillary structure in one case shows marked enhancement on arterial phase and persistent enhancement on portal venous phase ConclusionThe cystic tumor pattern，intraductal polypoid growth pattern，intraductal mucosal spreading pattern，intraductal cast like growth pattern， and intraductal floating pattern were imaging patterns of intraductal papillary neoplasm in bile ducts，and these patterns can co exist or transform 【Key words】 805临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 4 期 DOI:10.13437/ ki.jcr.2013.04.036 胆管内乳头状肿瘤是近年来世界卫生组织 ( WHO) 消化系统肿瘤分类中新采用的病理学概念， 并认为其是胆管上皮性癌的癌前病变之一。以往该 病曾有较多不同的命名， 如胆管乳头状瘤病、 胆管黏 液性乳头状肿瘤等 1 4 。由于该病相对少见， 对其 命名混乱， 术前临床及影像检查常误诊为胆管细胞 癌、 肝黏液性囊性肿瘤等， 甚至误诊为胆管炎、 胆管 结石。笔者回顾性分析 9 例术后经病理证实为胆管 内乳头状肿瘤( IPN- B) 的临床病理及影像资料， 探 讨其影像学表现特点， 以提高对该病的诊断水平。 1资料与方法 1 1临床资料 本组 9 例均为男性， 年龄 39 77 岁， 平均 59 8 岁。4 例无明显症状， 均于体检发现。5 例以上腹部 饱胀不适或隐痛为首发症状， 其中 3 例伴有黄疸( 2 例呈波动性， 1 例呈渐进性) 。1 例伴有低热。9 例 均无肝炎及肝硬化病史， 1 例既往有慢性胆囊炎、 胆 囊结石病史， 1 例有肝内胆管结石史。9 例血清甲胎 蛋白( AFP) 与癌胚抗原( CEA) 在正常范围内， 2 例 CA19- 9 高于正常范围。 1 2影像检查 6 例 CT 平扫， 其中 5 例行增强扫描。采用 Sie- mens Somatom Definition( 双源 CT)或 Siemens Sen- sation 16 排、 GE 64 排螺旋 CT 扫描仪，管电压 120 kV， 管电流 240 360 mA。双源 CT 扫描采用 5 mm 层厚， 螺距 0 5; Siemens Sensation 16 排螺旋 CT 扫 描采用层厚5 mm， 螺距1 2 1 5; GE 64 排螺旋 CT 扫描采用 10 mm 层厚， 螺距 1 0。增强扫描用高压 注射器将 100 ml 非离子对比剂( 碘海醇， 300 mgI/ ml) 经肘静脉注入， 注射流率为 3 0 ml/s， 开始注射 后 25 s、 60 s 分别行动脉期、 门静脉期双期扫描。 4 例行 MRI 平扫， 其中 3 例行增强扫描， 4 例行 MR 胰胆管成像( MRCP) 。采用 Siemens Trio 3 0 T 磁共振扫描仪， 相控阵体部线圈。一次性屏气成像 完成肝脏扫描， 扫描时间为 18 23 s， 层厚 6 8 mm， 间隔 2 mm， 横断位和冠状位扫描， T1WI( 2D- FLSH， TR 130 ms， TE 4 1 ms) ， T2WI( TSE， TR 4 4 ms， TE 64 0 ms) 。增强扫描经肘静脉高压注射对比 剂( Gd- DTPA)0 1 mmol/kg 体重， 注射流率为 2 0 ml/s， 分别行横断位、 冠状位扫描， 扫描参数同平扫 T1WI。MRCP 扫描采用 2D 重 T2- TSE 序列 ( TR 3460 ms， TE 1130 ms) ， 层厚60 mm， 平均激励次数1 次， 视野 350 350， 矩阵 512 512， 采用屏气扫描。 1 3图像分析 回顾性分析病灶的部位、 形态、 胆管扩张程度、 乳头状结构密度、 信号及强化特点等。主要对其大 体形态学的影像表现进行分类。 2结果 2 1影像表现 5 例位于肝左叶胆管， 2 例位于肝右叶胆管， 1 例位于肝左右叶胆管， 1 例位于肝门部胆管。6 例病 灶表现为肝内 “囊性肿瘤” 外观 ， “囊壁” 可见多发乳 头状结节， 其中 2 例 “囊内” 亦可见漂浮的乳头状结 构。1 例仅表现为肝右叶胆管局限性“串珠” 状扩 张， 胆管内及胆管壁未见异常密度影。1 例表现为 肝右叶局限性增宽， 其内可见“铸型” 肿块影。1 例 表现为肝门部胆管息肉状结节伴肝内胆管轻度扩 张。乳头状结构 CT 平扫多呈等密度， MRI 平扫多 呈等 T1及等 T2信号。增强扫描动脉期 7 例乳头状 结构表现为轻度强化， 静脉期强化有所降低。1 例 乳头状结构增强扫描动脉期明显强化， 门静脉期呈 持续强化。4 例行 MRCP， 均表现为肝内胆管囊性 扩张， 其中 2 例肝外胆管亦可见扩张( 病灶的近端 及远端胆管均扩张) 。 术前影像诊断: 5 例“囊性肿瘤” 诊断为胆管囊 腺瘤( 1 例诊断伴 Caroli 病) ， 1 例仅为描述性诊断 ( 肝内胆管扩张) ， 2 例诊断为肝门部及肝右叶胆管 癌。 2 2手术及病理表现 9 例均行手术切除， 肿瘤的部位与上述影像表 现一致。沿胆管纵行切开， 6 例表现为胆管明显囊 样扩张呈动脉瘤样， 胆管分级消失， 其中 2 例可见肿 瘤近端及远端胆管均扩张( 肝外胆管扩张) 。在囊 壁上可见无数大小不等的乳头状结构， 6 例均可见 浓稠黏滞的黏液， 其中 2 例可见混杂、 脱落的乳头状 碎片。1 例仅表现为肝右叶胆管局限性扩张， 囊内 见较多黏液， 邻近肝实质萎缩。胆管内及胆管壁未 见肉眼可见新生物结构， 但镜下可见胆管壁表面弥 漫播散的小乳头状结构。1 例表现肝右叶胆管扩张 呈管型， 胆管内可见布满密集的乳头状结构， 胆管内 黏液较少。1 例表现为肝门部胆管乳头状结节， 远 端胆管扩张， 胆管内黏液较少。镜下示胆管不同程 度扩张， 胆管黏膜表面可见多少不等的乳头状肿瘤 样结构， 乳头结构中央为纤维血管中心， 表面覆盖有 上皮样细胞， 本组 9 例覆盖的上皮细胞均为胆管型， 其中2例肿瘤表面呈腺上皮中-高度不典型增生伴 905临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 4 期 图 1A EIPN- B 的表现模式。A 囊性肿瘤型; B 息肉型; C 表面播散型; D 铸型; E 漂浮型 癌变改变， 细胞核浆比增大， 可见核分裂像及坏死。 1 例肝组织间质可见淋巴细胞浸润。7 例胆管壁未 见明显浸润性改变。 3讨论 在 2010 版 WHO 消化系统肿瘤分类中， 新增了 两种胆道系统的癌前病变， IPN- B 即是其中的一 种 5， 6 。由于肿瘤能够分泌黏液， 有些学者亦将其 称为胆管内乳头状黏液瘤( IPMN- B) ， 认为其与胰腺 的导管内乳头状黏液瘤( IPMT) 相似 7 ， 但尚未得到 WHO 的认可。 3 1临床病理表现 IPN- B 大体病理主要表现为胆管腔内乳头状肿 块， 单发或多发， 表面呈 “绒毛” 状或“珊瑚” 状， 呈灰 白色， 质软， 有蒂或无蒂附于胆管黏膜， 易脱落， 易延 着胆管黏膜播散 8 。组织学上， 乳头状结构由纤维 血管的核心被覆各种不同类型的上皮细胞构成， 被 覆的上皮细胞有 4 种类型: 胆管型、 肠型、 嗜酸细胞 型和胃型， 其中以胆管型最多见9 ， 本组9 例均为胆 管型。 2004 年 Lee 等 1 根据肿瘤( 当时称为胆管乳头 状瘤病) 分泌黏液的多少， 将肿瘤分为高分泌黏液 型及低分泌型， 但两种类型除含黏液多少不同外， 肉 眼观及组织学检查无明显差异。黏液及脱落的乳头 状结构可导致胆道梗阻， 使胆汁排泄障碍、 胆道囊状 扩张。此种表现需与 2010 版 WHO 消化系统肿瘤 分类中新增的另一种胆道系统癌前病变 黏液性 囊性肿瘤 ( mucinous cystic neoplasms， MCN) 相鉴 别 5 。MCN 即以往所称谓的“胆管囊腺瘤” ( 新版 分类中已不采用) ， 肿瘤的囊腺部分与胆管不相通， 上皮下可见卵巢样间质结构， 而 IPMN- B 与胆管直 接相通， 缺乏卵巢样间质 10 。 由于 IPN- B 以往命名混乱， 导致其临床表现、 发 病年龄、 发病部位等存在统计上的困难。一般认为 本病无特异性临床表现， 主要表现为反复上腹部隐 痛不适、 波动性黄疸或无明显临床症状， 与胆道炎性 疾病及其他肿瘤病变难以区分。患者通常无病毒性 肝炎病史， AFP 和 CEA 常在正常范围内。Lee 等 1 报道高分泌黏液型常有 CA19- 9 水平的升高， 可能 与胆汁淤积有关。Kim 等 11 报道的 75 例肿瘤是目 前文献中以“IPN- B” 命名的最大样本报道， 其中男 44 例， 女 31 例， 年龄 39 85 岁， 平均 61 岁。Lee 等 1 总结文献发现， 高分泌型男女发病率大致相 同， 而低分泌型男性发病率是女性的 3 倍。本组 9 例均为男性， 其中 7 例为高分泌型， 2 例为低分泌 型。Kim 等 11 报道的 75 例中， 位于肝内胆管 37 例， 肝内及肝门区域 4 例， 肝门区域 9 例， 肝门区域 及肝外胆管 17 例， 另 3 例位于肝内外胆管。本组 9 例中， 8 例位于肝内( 5 例肝左叶胆管， 2 例肝右叶胆 管， 1 例肝左右叶胆管) ， 1 例位于肝门部。本组某 些统计数据与文献报道不一致， 笔者考虑与本组病 例数较少有关。IPN- B 是一种癌前病变， 应采取积 极手术治疗， 一般肿瘤如局限且无癌变， 术后一般预 后良好; 如病变广泛， 或出现癌变， 则术后预后较差， 肝移植可能是其唯一治疗的手段。 3 2影像表现及病理基础 IPN- B 的影像学表现主要依据导管内乳头状结 构( 包括大小、 数目及形态等) 、 黏液的分泌及部分 胆道受阻情况， 以及上述 3 种因素相互影响的结果。 回顾性分析本组病例及文献， 笔者发现 IPN- B 存在 以下几种表现模式: 囊性肿瘤型、 胆管内息肉状肿瘤 型、 胆管黏膜播散生长型、 胆管内铸型生长型、 胆管 内漂浮型( 图 1) 11， 12 。( 1) 囊性肿瘤型。IPN- B 是 导管内生长的肿瘤， 其本身可以局部阻塞胆管， 另外 肿瘤可以合并有胆管结石、 胆管炎等疾病， 如本组 1 例即与胆管结石并存， 但这两种因素不足以形成囊 性肿瘤。形成囊性肿瘤的主要原因是由于高分泌型 的肿瘤不断分泌胶东状的黏液在胆管内淤积而导致 胆管扩张， 同时由于浓厚的黏液使胆道分泌的胆汁 无法顺利的排泄， 进一步加重了胆管的扩张， 形成所 谓 “气球” 样或“动脉瘤” 样的扩张 13 。由此可见， 这种 “囊性肿瘤” 的壁并非真正肿瘤的囊壁， 而是扩 张胆管之壁。在囊壁上可见“菜花” 状结节、 肿块， T1WI呈略低于肝实质信号， T2WI呈稍高于肝实质 015临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 4 期 信号， CT 平扫多与肝实质呈等密度， 增强扫描早期 呈轻至中度强化， 静脉期及延迟期强化减低。本组 有 6 例表现为囊性肿瘤型， 是本组最常见的类型。 ( 2) 胆管内息肉状肿瘤型。IPN- B 可以表现为胆管 内小的息肉样肿瘤， 据 Lim 等 12 分析其大小在 0 5 2 0 cm， 这种类型一般以低黏液分泌型多见， 同时 肿瘤常有蒂， 胆汁能够在肿瘤与胆管壁之间通过， 因 此胆道扩张相对少见。胆道扩张的程度主要取决于 肿瘤的部位及大小， 本组 1 例为此型， 术前误诊为胆 管腔内型胆管细胞癌。( 3) 胆管黏膜播散生长型。 2004 年 Lim 等 2 报道 3 例 IPN- B 通过影像检查仅 发现胆管的扩张， 而无胆管腔内肿块形成， 但组织学 检查可于胆管黏膜表面播散生长的弥漫多发的小乳 头状结构。本组 1 例为此型， 因其表现为胆管扩张， 且增强扫描胆管壁有强化， 术前误诊为胆管炎性改 变。虽无肿块形成， 但肿瘤可以产生大量黏液导致 胆道扩张， 影像检查多表现为胆管扩张， 有时也可表 现为胆管壁薄层增厚， 位于肝内胆管者也可导致肝 叶或段的萎缩 14 。( 4) 胆管内铸型生长型。当无数 繁多的小乳头状突出物在胆管内聚集生长一定长度 时， 可以表现如洞穴内珊瑚礁突出物或“钟乳石” 样 外观。 肿瘤常多发， 在较长范围的胆管内都可有肿 115临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 4 期 图 5A、 B胆管黏膜播散生长型 IPN- B。A CT 平扫肝右叶见 “串珠” 样胆 管扩张， 胆管壁增厚， 胆管壁及胆管内未见异常病灶; B CT 增强示扩张的 胆管壁可见强化， 胆管壁及胆管内未见异常强化灶， 邻近肝实质动脉期见 片状异常灌注图 6A、 B胆管内铸型生长型 IPN- B。A CT 平扫肝右叶局 部胆管扩张， 内见稍低密度结节充填呈 “铸型” 改变; B CT 增强示胆管内铸 型结节轻度强化图 7A、 B胆管内息肉状肿瘤型 IPN- B。A CT 平扫肝门 部肝总管处见一乳头状结节， 呈等密度， 近端肝内胆管可见扩张; B CT 增 强示乳头状结节轻度强化 瘤存在， 但胆管不闭塞， 甚至可扩张， 在乳头状肿瘤 之间可有正常黏膜存在。Lim 等 12 将这种类型 IPN- B 的影像表现定义为胆管内铸型( 或管型) 生长 型。影像检查示胆管腔内不同形态充盈缺损， 胆管 壁完整， 胆管周围脂肪间隙清晰。胆管造影术或 MRI 胆管造影显示此类型肿瘤因乳头状结构其表面 呈不规则状。本组 1 例为此型， 因胆管壁无浸润表 现术前考虑为良性病变。( 5) 胆管内漂浮型。IPN- B 的乳头状结构由易碎的无数小的叶状突出物构 成， 常由于瘀滞的黏液和反复感染而导致其分离而 “漂浮” 于胆管内。这种表现 CT 平扫及胆管造影往 往易误诊为胆管结石， CT 增强及 MRI 检查易与结 石区别。有时漂浮的肿瘤可以通过十二指肠乳头而 排入肠腔， 影像检查仅表现为因黏液瘀滞及慢性炎 症而导致胆管扩张、 胆管壁增厚。本组无这种单纯 的漂浮型， 但在囊性肿瘤型， 均可见易碎分离的肿瘤 组织。 上述 5 种类型的影像表现并非一定单独存在， 常为多种类型混合存在或可从一种类型转化为 另一种类型。如本组并无单纯漂浮型的病例， 但 在 4 例囊性肿瘤型中有 3 例于“囊性病灶” 中可 见碎裂脱离乳头状结构。黏膜播散型如乳头状 结构长期生长， 可不断增生、 增大， 而转变为铸型 生长型。漂浮型如漂浮的肿瘤通过十二指肠乳 头排入肠腔， 影像检查仅表现为因黏液瘀滞及慢 性炎症而导致的胆管扩张及胆管壁增厚， 此时影 像表现与黏膜播散型相似。本组最常见的影像 表现类型为囊性肿瘤型， 但 Kim 等 11 报道的 75 例中只有 11 例为囊性肿瘤型， 最常见的为息肉 型( 26/75) ， 其次为黏膜播散型( 21/75) 。笔者 考虑这可能与本组病例数较少有关。 IPN- B 为癌前病变， 如影像检查发现胆管壁 不均匀增厚、 胆管周围脂肪间隙模糊或侵犯周围 肝实质时应考虑到其恶变15 。但多数情况下仅 凭影像检查并不能鉴别肿瘤是否恶变， 需依靠组 织病理学检查 16 。因癌变与否其治疗方法及预 后完全不同， 肿瘤又由多发乳头状结构构成， 采 集标本时应多部位采集， 以防止遗漏仅部分癌变 的肿瘤组织。 3 3鉴别诊断 IPN- B 的 5 种类型的影像表现有各自的特 点， 其鉴别诊断如下: ( 1) 囊性肿瘤型。其影像 表现与前述的胆管 MCN 相似， 但应注意以下几 点有助于两者鉴别: MCN 不与胆管相同， 而 IPN- B 与胆管相同 10， 17 ; MCN 肿瘤的囊壁为真正 的肿瘤组织构成， 一般较厚， 而 IPN- B 所谓的囊壁为 扩张胆管之壁， 相对较薄; MCN 一般无胆管扩 张， 肿瘤较大时亦可有胆管扩张， 但多位于肿瘤远 端， 而 IPN- B 因分泌的黏滞黏液在胆管内淤积， 使肿 瘤近端及远端的胆管均扩张17 。( 2) 胆管内息肉型 及铸型。众所周知， 胆管细胞癌依据生长特征可分 为肿块型、 胆管周围浸润型、 胆管腔内型及混合型 4 种类型， 其中胆管腔内型是最为少见的一种， 也最易 与胆管内息肉型及铸型 IPN- B 混淆。这两种类型 IPN- B 也易癌变为胆管细胞癌， 因此两者通过影像 检查不易鉴别， 需依靠病理学检查。但影像检查发 现胆管壁增厚一般考虑为胆管细胞癌。( 3) 黏膜播 散生长型。影像表现多仅为胆管扩张， 术前多不能 确诊， 确诊需依靠病理学检查。但如长期随访病灶， 其乳头状结构不断增大、 增多并出现胆管内软组织 结节时应考虑到 IPN- B 可能。( 4) 单纯漂浮型。影 像检查常误诊为胆管结石18 。胆管结石其远端胆 215临床放射学杂志 2013 年第 32 卷第 4 期 管扩张， 近端胆管多闭塞， 而漂浮型者因黏液的瘀滞 近远端胆管均扩张， 这有助于两者鉴别。 总之， IPN- B 为胆管癌的癌前病变之一， 主要表 现为胆管内乳头状肿物， 可分泌黏液。影像表现多 样， 可分为囊性肿瘤型、 胆管内息肉状肿瘤型、 胆管 黏膜播散生长型、 胆管内铸型生长型及胆管内漂浮 型 5 种类型， 各种类型可混合存在或相互转化。 参考文献 1Lee SS， Kim MH， Lee SK， et al Clinicopathologic review of 58 pa- tients with biliary papillomatosis Cancer， 2004， 100: 783 2Lim JH， Yoon KH， Kim SH， et al Intraductal papillary mucinous tumor of the bile ducts RadioGraphics， 2004， 24: 53 3Park MS， Yu JS， Lee DK， et al Gadobenate dimeglumine- enhanced MRI of intraductal papillary mucinous tumor of the bile ducts J Magn Reson Imaging， 2007， 25: 625 4Carrafiello G， Bertolotti E， Sessa F， et al Intraductal papillary mucin- ous tumor of bile ducts radiologic and pathologic features:a case re- port Cases J， 2008， 1: 319 5周晓军， 樊祥山 解读 2010 年消化系统肿瘤 WHO 分类( 三) 临 床与实验病理学杂志， 2011， 27: 1153 6Bosman FT， Carneiro F， Hruban RH， et al World Health Organiza- tion classification of tumours of the digestive system Lyon: IARC Press， 2010， 195 7Yamashita Y， Fukuzawa K， Taketomi A， et al Mucin- hypersecreting bile duct neoplasm characterized by clinicopathological resemblance to intraductal papillary mucinous neoplasm ( IPMN)of the pancreas World J Surg Oncol， 2007， 5: 98 8Forlano I， Fersini A， Tartaglia N， et al Biliary papillomatosis Case report Ann Ital Chir， 2011， 82: 405 9Cui XW， Ignee A， Braden B， et al Biliary papillomatosis and new ul- trasound imaging modalities Z Gastroenterol， 2012， 50: 226 10Takanami K， Yamada T， Tsuda M， et al Intraductal papillary mucini- nous neoplasm of the bile ducts: multimodality assessment with path- ologic correlation Abdom Imaging， 2011， 36: 447 11Kim H， Lim JH， Jang KT， et al Morphology of intraductal papillary neoplasm of the bile d