经典医学讲座：腹部检查要点.ppt

第六节 腹部检查 南阳医专诊断教研室,第一节腹部的体表标志及分区 体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻骨联合 肋脊角,腹部分区 四区分法 九区分法,四区分法 通过脐部 与一垂直线 划一水平线 两线相交,右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头右肾 右肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,九区分法 由两条水平线 和两条垂直线 将腹部分为井 字形的九区,方法,腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察,第二节 视诊,视诊内容,腹部外形 呼吸运动 腹壁皮肤 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 疝,腹部外形,正常人腹型: 腹部平坦 健康正力型 腹部饱满肥胖、小儿、餐后 腹部低平消瘦者 异常腹型:,腹部膨隆 生理情况肥胖、妊娠 病理情况腹水、腹内积气、巨大肿瘤 腹部凹陷 全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹见于恶病质,脏器肿大、腹内肿瘤、 炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物、疝,局部膨隆,呼吸运动,腹式呼吸男性及儿童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等 腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻痹 腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液,腹壁静脉,腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、 老年人、腹压增加 腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压、上下腔静脉回流受阻,血流方向和判定方法,门静脉高压：以脐为中心向四周伸展水母头上腔静脉回流受阻：向下 下腔静脉回流受阻：向上 腹壁静脉血流方向检查方法指压法,胃肠型蠕动波,胃肠道梗阻胃型肠型该处蠕动蠕动波（正蠕动波、逆蠕动波） 小肠梗阻蠕动波在脐部 远端结肠梗阻蠕动波在周边 肠麻痹蠕动波消失,腹壁其他情况,皮疹： 充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染病、药物过敏 紫癜、荨麻疹：过敏 一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹,色素： 散在点状深褐色色素沉着：血色病 皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退 Grey-Turner征：急性坏死性胰腺炎 Cullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂 腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤 妊娠妇女,腹纹：白纹肥胖； 紫纹皮质醇增多症；妊娠纹 瘢痕：外伤、手术 疝：腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 脐部：分泌物,腹部触诊的基本要求,患者体位 医生站在患者右侧 顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处 注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力,第三节 触诊,浅部触诊 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查,浅 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,腹壁紧张度,腹壁柔软 肌卫增强 腹壁紧张度增强 腹壁紧张度减低 要根据患者年龄、职业、性别、生育史 生活史等情况综合判断腹壁紧张度,腹壁紧张度增强,全腹壁紧张： 腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水 板状腹：急性弥漫性腹膜炎 揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎 局部腹壁紧张： 局部脏器炎症所致脏器部位,腹壁紧张度减低,全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水 经产妇 老年体弱 脱水 脊髓损伤 重症肌无力 局部紧张度减低: 局部腹肌瘫痪 腹壁疝,压痛 反跳痛,胆囊压痛点 Mebumey点 反跳痛：腹膜壁层受炎症累及 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛,肝脏触诊,了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊,脏 器 触 诊,肝脏触诊方法,单手触诊 双手触诊法 钩指触诊法,单手触诊法,单手触诊法,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节,触诊肝脏时注意描述下列内容,大小： 肋弓下1cm，剑突下3cm， 质地：分三级 质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌） 表面和边缘： 正常表面和边缘 异常表面和边缘,压痛： 正常肝脏无压痛 弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿 搏动： 传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝区摩擦音：肝周围炎 肝震颤：肝包虫病,肝颈静脉回流征,脾脏触诊,仰卧位双手触诊法 右侧卧位双手触诊法,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法,脾肿大测量方法： 第线 （甲乙线） 第线 （甲丙线） 第线 （丁戊线）,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上为中度肿大 超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾,在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：,增大的左肾 肿大的肝左叶 胰腺尾部囊肿 结肠脾曲肿物,胆囊触诊,正常不能触及 肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 急性胆囊炎:囊性、压痛 壶腹周围癌:囊性、无压痛 胆囊结石和胆囊癌:实性感,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管,肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾,肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,膀胱触诊,胰腺触诊,除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别,腹部包块触诊,（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠,（二）异常包块 1.位置 2.大小 3.形态 4.质地 5.压痛 6.波动 7.移动度,五、液波震颤 液波震颤（或称波动感）检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感,腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等 直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法,第四节 腹部叩诊,一、腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音,二、肝及胆囊叩诊 用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）,肝下界叩诊,正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间,肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、 肝炎、肝淤血、多囊肝等 肝浊音界缩小 急性肝坏死、 肝硬化和胃肠胀气等 肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等 肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿 胆囊叩击痛 胆囊炎,三、腹水的叩诊 腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音 移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。,易误诊为腹水原因鉴别： 1.肠梗阻及特点 2.巨大卵巢囊肿 鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别,腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等,第五节 听 诊,一、肠鸣音 正 常肠鸣音每分钟45次。 肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等 肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱